Описание первичной опухоли

Локализация первичной опухоли описывается в за­висимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка - U (upper third) - прокси­мальная треть, М (middle third) - тело и L (lower third) - антральный отдел, а также в зависимости от распо­ложения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс Circ (circumferencial invio-lvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется ин­дексом Т. В связи со значительным возрастанием час­тоты выявления раннего РЖ и, следовательно, воз­можностей эндоскопического лечения, а также рас­ширением показаний к выполнению лапароскопиче­ских вмешательств обязательным является дополне­ние индекса Т данными о глубине прорастания - в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в преде­лах подслизистого слоя - sm (submucosa), до мышеч­ной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структу­ры - si (serosa infiltrating).

Лимфогенные метастазы

Наибольшие изменения в последней редакции Ос­новных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирова-ния. В отличие от предыдущих Редакций группиров­ка производится не в 5, а в 4 подгруппы N0-N1-N2-N3 в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность дан­ных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и при патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полу­ченные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассматривать дан­ную классификацию как «анатомическую», в проти­воположность «количественному» принципу, лежа­щему в основе классификации UICC (1997).

При этом разделение по топографическому прин­ципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распростра­ненность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания. Эти данные на­ходят подтверждение в результатах выживаемости, рассматриваемых в зависимости от поражения раз­личных коллекторов, а также определение корреля­ционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.

Основное принципиальное различие между класси­фикацией JGCA (1998) и двумя различными редакци­ями классификаций РЖ UICC 1987 и 1997 гг., отража­ющее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации пе-ригастральных лимфатических узлов. Так, в класси­фикации UICC 1987 г. перигастральные лимфатичес­кие коллекторы, расположенные ближе 3 см к пер-

абдоминальная хирургия

вичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редакции (1997) степень лимфатической генной распространенности заболевания определя­ется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механисти­ческому подходу, в классификации JGCA (1998) гра­дация перигастральных лимфатических узлов стро­ится прежде всего на прогностическом значении по­ражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических кол­лекторов классифицируется как N1. Исключение со­ставляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфатические коллекторы для рака проксимально­го отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лим­фатические коллекторы для рака тела желудка; пра­вые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу ко­ротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальни-ковой артерии (№4sb) лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при ло­кализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а дан­ные метастазы классифицируются как Ml (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

Эти данные позволяют отметить, что в рассматрива­емой классификации достаточно большую роль иг­рают так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфа­тических коллекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфатических узлах. По данным неко­торых авторов, даже один прыгающий метастаз мо­жет кардинальным образом изменить стадию заболе­вания и прогноз. Подобные метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers.

Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999). Автор показал, что, несмотря на большее количество мета­статических лимфатических узлов (>7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997 г.) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е. расположенных да­лее 3 см от первичной опухоли), но классифицируе­мых как N1 0GCA, 1998) при стратификации пациен­тов по глубине инвазии и проведении многофактор­ного анализа (регрессионная модель Сох) выживае­мость больше соответствовала когорте N1 по Япон­ской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы дела­ют вывод о большей достоверности результатов вы­живаемости при стадировании по классификации JGCA 1998 г.

Другим, возможно наиболее удобным, с точки зре­ния практического применения, является корреля­ция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. С учетом прогностической значимости различных лимфати­ческих коллекторов стандартный объем вмеша­тельства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метасгазирования, т.е. лим-фодиссекцию D2.Расширение границ лимфодис­секции может быть обусловлено либо принципиаль-

ными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следу­ющих этапах метастазирования, что определяет про­гноз заболевания. На сегодняшний день расши­рение объема лимфодиссекции до Щ следует рассматривать как исследовательский.В насто­ящее время в Национальном онкологическом центре (NCC, Tokyo, Japan) начато проспективное рандоми­зированное исследование эффективности расши­ренной лимфодиссекции D3 в хирургическом лече­нии РЖ (Sano Т. et al., 2001).

Совокупность данных, приведенных выше, позволя­ет отметить, что классификация Японской ассоциа­ции является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онколо­гов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интер­нистов, позволяющая им оценить распространен­ность заболевания и определить прогноз. Аргумен­том в пользу первого положения являются данные не­скольких исследований по расширенной лимфодис­секции, в которых авторы приводили критерии до­статочного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.RSiewert et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рас­сматривать как D1. По данным Р.К.Wagner etal.(1991), основанным на анатомических данных, минималь­ное количество узлов, адекватное объему D2, состав­ляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадиро-вания с учетом классификации UICC (1997) достаточ­но удалить и исследовать всего 15 узлов. Исследова­ние лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15% на­блюдений.

Другим фактором, возможно, нивелирующим эф­фективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатиче­ских узлов. Эти данные о прогностической значимо­сти уровня пораженного лимфатического коллекто­ра N1-»N2-»N3 опубликованы К.Машуата и соавт. (1989), Y.Noguchi и соавт. (1989). Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0 -» N1 -» N2 -> N3 отмечается прогрессивное снижение часто­ты 5-летней выживаемости с 85 до 60% 25 и 11% соот­ветственно. Эти результаты согласуются с данными H.Isozaki и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфатических узлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.

Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не поз­воляет провести сравнительный анализ материала.