Окончательная остановка кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на:

а) механические (перевязка сосуда, наложение сосудистого шва, тугая тампонада раны),

б) физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание),

в) химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота),

г) биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция только в исключительных случаях. Перевязка магистральной артерии всегда опасна и может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома, получившего название «болезнь перевязанного сосуда». В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:

а) перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда, с целью предупреждения соскальзывания) и на дистальный конец одной лигатуры.

б) перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:

1. При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная область, глубокая область лица).

2. При сильном повреждении тканей, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.

3. При кровотечениях из размозженных, инфицированных и гнойных ран.

4. При опасности эрозивного кровотечения.

5. Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

6. При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).

7. При ампутациях на фоне газовой гангрены, когда наложение жгута противопоказано.

Хирургами было давно замечено, что перевязка крупных магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом частота развития гангрены варьирует в очень широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения, т.е. поступления крови в периферические отделы конечности по анатомическим коллатералям – боковым ветвям и их анастомозам.

Анатомические коллатерали или анастомозы подразделяются на:

1) внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды, принадлежащие к бассейну одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена).

2) межсистемные – соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, расположенных в разных областях (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии).

Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов:

– анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры),

– функциональных (спазм или дилятация коллатеральных ветвей).

Уровень перевязки магистральной артерии определяется по месту отхождения наиболее крупной коллатерали. Например, бедренная артерия должна перевязываться ниже отхождения глубокой артерии бедра. Для раскрытия коллатералей или профилактики их спазма применяют пересечение между лигатурами стенки артерии вместе с вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму артериол). Реже используют периартериальную симпатэктомию или новокаиновые блокады симпатических узлов.

Наиболее оптимальные условия для развития коллатерального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженный мышечный слой. Так перевязка бедренной артерии в верхней трети бедра (ниже отхождения глубокой бедренной артерии) осложняется гангреной в 5%, а перевязка этой же артерии в нижней трети бедра приводит к гангрене в 30% случаев.

Сосудистый шов

Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 г. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:

1. Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.

2. По линии шва не должно быть сужения просвета.

3. Создание герметичности по линии анастомоза.

4. Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.

При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:

- ручной шов,

- механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы в зависимости от техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:

1) Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы – наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Однако, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: – шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; – шовный материал выходит в просвет сосуда; – не всегда обеспечивается герметичность шва.

2) Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.

3) Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.

4) Механические швы – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. Однако использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.

Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную «сварку».