Из журнала "Lancet" за 1867 г

Когда я несколько лет тому назад занялся тщательным изучением сущности воспаления и находящегося в связи с ним состояния крови при здоровье и при болезни, то пришел к выводу, что истинной причиной нагноения ран является разложение, которое вызывается влиянием воздуха на задержавшуюся кровь и сыворотку, а при нагноившихся ранах - и на части ткани, которые были повреждены благодаря разрушающей силе.

Помешать наступлению нагноения со всеми отсюда проистекающими последствиями, без всякого сомнения, было очень заманчивой задачей, но до недавнего времени она оказывалась недостижимой, ибо все попытки не допустить в рану кислород, который всеми принимался как причина гниения, оказались совершенно безнадежными. Но после того как исследованиями Пастера было доказано, что септические свойства воздуха зависят не от кислорода или какой-либо газообразной составной части воздуха, но от мельчайших организмов, которые взвешены в нем и деятельность коих связана с процессами жизни, мне пришла в голову мысль, не удастся ли помешать разложению в какой-либо пораженной части тела таким образом, чтобы, препятствуя проникновению в рану воздуха, употреблять для перевязок вещества, которые были бы в состоянии умерщвлять эти взвешенные в воздухе частицы.

На этом принципе я построил опыт, о котором сейчас хочу сделать краткое сообщение. Вещество, которое я применил, было карболовой кислотой, или фенолом. Это летучее органическое тело, обладающее очень сильным разрушающим действием на низшие организмы, и поэтому оно является сильнейшим антисептическим веществом, которое теперь известно нам.

Первый ряд случаев, при которых я применял это средство, были случаи осложненных переломов костей, при коих особенно бросаются в глаза последствия разложения пораженной части п которые обладают особенно роковым течением. Достигнутые нами результаты дают основание выставить в качестве важного принципа то положение, что все болезненные проявления местного воспаления и общего лихорадочного состояния, как последствия тяжелых ранений, в своей основе имеют отравляющее влияние разлагающейся крови и разлагающихся кусков тканей. А между тем все это зло исключается при антисептическом лечении, и, таким образом, члены, которые иначе обязательно были бы осуждены на ампутацию, могут быть сохранены с верной надеждой на хороший успех.

При применении такого приема надо прежде всего стараться умертвить все зародыши, которые попали в рану как в момент несчастья, так и за время, протекшее с тех пор. Этого можно достигнуть таким образом - протереть все углубления раны зажатым в пинцете куском материи, который был погружен в крепкую карболовую кислоту. Вначале я не решался этого делать, но вскоре опыт указал мне, что вся масса, которая образуется вследствие соединения крови с карболкой, а также погибшие от прижигающего действия кислоты части тканей, даже осколки костей, подвергаются впоследствии всасыванию и организации, разумеется при том условии, если они были все время предохранены от разложения. Таким образом, мы можем применять антисептический метод с успехом в таких случаях, когда со времени несчастья протекло уже много времени, так что при других обостоятельствах вряд ли можно было надеяться на хороший исход. В настоящее время у меня в Глазговской больнице лежит один мальчик, который поступил туда лишь через 8 1/2 часов после несчастного случая, но у которого вследствие применения карболовой кислоты было предотвращено какое быто ни было местное или конституциональное нарушение, а теперь через пять недель его кости снова срослись.

Во-вторых, надо следить за тем, чтобы начавшееся в ране разложение не проникло в ток крови и в просачивающееся в первый день раневое отделяемое. Это может произойти, если примененная вначале кислота будет вымыта из раны или же подвергнется всасыванию и испарению. В этом отношении нам удалось за последние недели добиться усовершенствования в деле лечения таких случаев. Метод, который я раньше описал, состоял в применении куска смоченной в карболовой кислоте материи, концы которого простираются на некоторое расстояние и на здоровую кожу. Этот кусок материи покрывался оловянной покрышкой, которую ежедневно снимали, дабы смочить поверхность материи антисептическим веществом. Способ этот удержался лишь при лечении небольших ран, и я могу сказать, что во всех случаях, где он был применен мною или моими ассистентами, ни один не окончился неудачей. Но, если рана очень велика, бывает обильное выделение крови и сыворотки, особенно в первые 24 часа, так что антисептическая повязка уже не может помешать проникновению гниения во внутренние части раны, Последнего можно было избежать продолжением повязки далеко на здоровую кожу, но этого нельзя было достигнуть вышеописанным способом, ибо из-за повязки кожа на большом протяжении подвергалась поверхностному омертвению.

Затруднения эти были преодолены нами с помощью применения особой пасты, состоящей из обыкновенного мела (углекислого кальция) и раствора одной части карболовой кислоты в четырех частях вареного льняного масла, что вместе образует твердую замазку. Такая смесь содержит кислоту в настолько разведенной форме, что не повреждает кожи, и поэтому ею можно покрывать кожу, если это необходимо, меж тем как субстанция пасты служит как бы резервуаром для антисептического вещества. Поскольку еще существует выделение, эта мазь должна быть ежедневно сменяема, а для того чтобы во время этой манипуляции не причинить какого-либо вреда, надо положить на кожу лоскут материи, смоченной карболкой, и оставить его там лежать. При этом надо избегать снимать его вместе с пастой. Этот лоскут всегда остается в антисептическом состоянии вследствие соприкосновения с лежащей на нем пастой и разрушает все зародыши, которые могут попасть на рану во время смены повязки (последняя должна быть весьма короткой). Мазь образует слой толщиной около четверти дюйма и лучше всего может быть приложена к месту, если ее размазать между двумя кусками тонкого коленкора, придающими ей форму платка.

В таком виде мазь сразу может быть обложена вокруг целого члена, если это желательно, тогда как этот коленкор препятствует прилипанию пасты к лоскуту, который лежит непосредственно на коже. Когда отделение прекратилось, тогда выбрасывают пасту, но оставляют на коже лоскут, до тех пор пока можно будет предположить, что заживление под струпом закончилось.

У меня в больнице теперь находится на излечении больной, который перенес вызванный прямым насилием сложный перелом обеих костей левой голени. После того как при применении пасты прекратилось нормальное отделение, причем не показалось ни капли гноя, больного начинают в течение последних 14 дней лечить так, словно имелся бы неосложненный случай перелома. За это время лоскут крепко пристает к надлежащей ткани благодаря корке засохшей крови, но остается совершенно сухим. Мы не трогаем его, пока не настанет обычное время для снятия шин при неосложненных переломах, и можем надеяться, что под ним найдем здоровый рубец.

Однако не всегда мы можем рассчитывать на такую удачу, как в этом случае. Может быть, что по истечении первой недели покажется большее или меньшее количество гноя, и чем больше рана, тем это вероятнее. Для этих случаев я также настойчиво рекомендую сознательно продолжать антисептическое лечение, несмотря на появление нагноения, лишь бы остальные симптомы были благоприятны. Хирург очень склонен считать, что всякое образование гноя является доказательством того, что антисептическое лечение не удалось и что следует переходить к согревающим компрессам и к обычным влажным повязкам. Но такой поступок нередко подвергает риску больной орган или жизнь больного. Разумеется, я не могу ожидать, чтобы мои коллеги в таком вопросе слепо следовали моему совету. Поэтому я вынужден вкратце изложить Вам несколько патологических замечаний, которые тесно связаны не только с последним пунктом, но и со всем предметом этого доклада.

Если хорошо вымыть вполне здоровую гранулирующую рану и затем покрыть ее пластинкой чистого металла, например листового олова, которое точно соответствует поверхности раны и простирается на окружающую кожу на пространство около дюйма по всем направлениям и притом удерживается в правильном положении на месте липким пластырем или повязкой, - то, если снять ее через 24 или 48 часов, мы не найдем вовсе или очень мало гноя. Может образоваться только немного прозрачной жидкости, и притом безо всякого запаха, который неизбежно присутствует при смене влажной повязки. Чистая металлическая пластинка подобно пористой материи не имеет углублений, в которых могли бы развиться септические зародыши. А выделяемая гранулирующей поверхностью жидкость стекает неразложившейся, вследствие чего отсутствует нагноение. Этот простой опыт показывает, что грануляции сами по себе не имеют никакой склонности образовывать гной и только при неестественных условиях отделяют его.

Далее оказалось, что простое соприкосновение грануляций с инородным телом не приводит к нагноению, в то время как это происходит при наличии гниющего органического материала. Еще более удивительное подтверждение этих истин представляет собой факт, о котором я говорил уже в другом месте, а именно, что омертвевший кусок кости, будучи защищен от разложения, не только не побуждает к нагноению образовавшейся вокруг него грануляции, но может подвергнуться рассасыванию, тогда как пропитанный разлагающимся гноем мертвый кусок кости неизбежно вызовет вокруг себя нагноение.

Другой поучительный совет заключается в том, чтобы перевязать гранулирующую рану вышеописанной мазью, продолжив ее далеко и на здоровую кожу. Тогда через 24 часа мы найдем, что на поверхности раны образовался гной, хотя перевязка была вполне антисептической. При этом гной тем обильнее, чем больше содержание карболовой кислоты в пасте (разумеется, мы не применяем таких концентраций, которые обладают прижигающим действием). Следовательно, хотя карболовая кислота защищает от разложения, но вызывает нагноение. Очевидно, она в данном случае действует, как химический раздражитель, и поэтому мы должны вывести заключение, что и гниющие органические вещества (химическую силу коих мы знаем) действуют подобным же образом.

Итак, карболовая кислота и гниющие вещества равным образом вызывают нагноения от химического раздражения в противоположность тому, что можно назвать простым воспалительным нагноением. Примером этого последнего служит обыкновенный абсцесс, при котором гной является следствием повышенной деятельности нервов, вне зависимости от какого-либо раздражения. Однако между действием карболовой кислоты и разложением существует огромная разница, а именно та, что карболовая кислота раздражает только поверхность, на которой она была применена, и притом каждая капля секрета, которая отделилась, разбавляя раздражающее вещество, тем самым ослабляет его. Разложение же вызывается действием яда, который сам распространяется дальше и сам усиливается. Такой яд, находясь на поверхности сильно пораженного члена, распространяется по всем углублениям его, если имеется налицо излившаяся кровь и разрушенные кусочки ткани. Находясь в углублениях, этот яд становится час от часу все сильнее, пока не достигнет крепости едкого вещества, которое в состоянии нарушить жизненную стойкость всех тканей, которые в силу недостаточного кровенаполнения или предшествующего ранения сильно ослабели.

Отсюда легко понять, что если рана слишком велика, то корка под лоскутом в некоторых местах оказывается недостаточной для того, чтобы защитить поверхность раны от раздражения, причиняемого заключающейся в пасте карболовой кислотой. Следствием этого будет превращение леченной таким путем ткани в грануляции и возникновение затем большего или меньшего количества гноя. Однако нагноение будет только поверхностным, и ничто не станет препятствовать в глубине всасыванию и организации излившейся крови и отмерших тканей. Но если в другом случае наступит разложение, прежде чем не укрепятся достаточно глубокие слои, то это может иметь самые тяжелые последствия. .

У меня теперь в Глазговской больнице находится 13-летнии мальчик, который три или четыре недели тому назад перенес большое несчастье, попав на одной ярмарке левой рукой в какую-то машину. На руке у него оказалась рана в 6 дюймов длины и 3 дюйма ширины, причем кожа была продырявлена далеко за ее краями. Мягкие же части были настолько разможжены, что пинцет, будучи введен в рану и продвинут дальше, показывался на другой стороне руки под кожей. Из раны свешивалось много обрывков мышц, и в том числе кусок трехглавой мышцы почти во всю свою толщину и 3 дюймов ширины. Нижний же осколок кости, переломанный гораздо выше, шириной 4 1/2 дюйма был совершенно лишен мышц и торчал из раны вместе с ущемленной кожей. Без помощи антисептического метода я ни на что другое не мог бы решиться, кроме экзартикуляции в плечевом суставе. Но так как ощупывался пульс в лучевой артерии и пальцы сохранили чувствительность, то я не поколебался сделать попытку спасти конечность. Я применил вышеописанный способ лечения и, основательно промыв крепкой карболовой кислотой всю внутренность раны вместе с торчащей костью, завернул руку от плеча до локтя в антисептическую повязку. На десятый день обнаружилась в жидком и серозном секрете примесь тягучего гноя, которая все увеличивалась, так что за несколько дней до моего отъезда достигла количества около 3 драхм * в 24 часа.

* Драхма - единица вышедшего из употребления аптекарского веса; равна 3.732 г.

Но мальчик оставался все время, начиная со второго дня, свободным от неблагоприятных симптомов. Пульс, язык, аппетит и сон были нормальны, силы прибывали, а рука все время не обнаруживала никаких признаков болей, красноты и припухлости. Поэтому я продолжал применение антисептических перевязок, так что, когда я уезжал, отделение стало уменьшаться, а кость начала срастаться. Я считаю весьма вероятным, что, если бы я у этого мальчика совсем снял всю повязку по истечении трех недель, я нашел бы только поверхностную рану. Однако вследствие обширности поранения я счел более благоразумным выждать целый месяц, прежде чем тронуть с места лоскут, лежащий непосредственно на коже. Но я глубоко убежден, что если бы при первом появлении гноя я вернулся бы к обыкновенному способу перевязки, то весь случай протекал бы совершенно иначе.

Следующий ряд случаев, при которых был применен антисептический метод лечения, - это абсцессы. Здесь результаты также были очень ободряющими, причем они находятся в полной гармонии с вышеразвитыми патологическими принципами. Пиогенная оболочка, подобно тому как это имеет место при грануляции язвенной поверхности, с которой по природе своей она имеет много сходного, образует гной не вследствие свойственной ей особенности, а в силу действующего на нее неестественного раздражения. При обыкновенном абсцессе, безразлично - остром или хроническом, до его вскрытия, раздражение, которое поддерживает образование гноя, исходит из заключенной в полости массы гноя. Если обыкновенным способом дать сток гною, то мы тем самым устраним это раздражение, но вместе с тем, так как воздух получит доступ к содержимому абсцесса, может начаться разложение, и гной будет отделяться в больших количествах, чем раньше. Если же опорожнение гноя производится по принципам антисептики, то пиогенная оболочка, будучи освобождена от прежнего раздражения и в то же время не подвергаясь новому, перестанет совсем отделять гной (подобно грануляциям язвенной поверхности под металлической повязкой). Теперь отделяется только небольшое количество прозрачной сыворотки, независимо от того, находится ли отверстие внизу, или нет, оболочка абсцесса скоро сокращается и зарастает. В то же время исчезают и все конституциональные симптомы, обусловливавшиеся раньше скоплением гноя: не возникает более опасений, что наступит воспалительная или гектическая лихорадка, которой до сих пор так боялись при больших абсцессах.

Для того чтобы лечение дало хороший результат, надо видеть абсцесс до его самопроизвольного вскрытия. В таких случаях, за крайне редким исключением, в его содержимом не находят никаких септических организмов, так что совершенно излишне применять там карболовую кислоту. Напротив того, поступая таким образом, мы причиним несомненный вред, ибо этим мы только раздражаем оболочку абсцесса и вызываем излишнее образование гноя. Что является необходимым, так это мешать проникновению живых зародышей из воздуха и в то же время дать свободный сток истечению.

Я недавно сделал точное описание этого опыта и поэтому мне более нечего добавить; остается указать, что средства, примененные здесь, были таковы, как и при поверхностной перевязке сложных переломов. Для этой цели служит смоченный в карболовой кислоте лоскут материи, являющийся как бы антисептической занавеской, по которой опорожняется абсцесс с помощью простого надреза. Кроме того, нужна антисептическая паста предохраняющая от разложения ток гноя, и, наконец, необходимо еще ежедневно менять повязку, пока не зарастет фистула.

С патологической точки зрения, наиболее замечательные успехи достигаются с помощью этого метода в тех случаях, когда образование гноя исходит от заболевания костей. Сюда относятся абсцессы, которые, несмотря на упорство гноетечения, вместо того, чтобы являть исключение из общего правила, перестали, как обычно, через несколько дней, отделять гной. Нередко как только было сделано опорожнение абсцесса, сейчас же прекращалось и истечение гноя. Отсюда следует, что, если кариез не будет более, как то имело место ранее, подвергаться раздражению со стороны гниющих веществ, он будет излечиваться так же, как и другие воспаления, что составит блестящий успех хирургии. В сообщении, на которое я уже ссылался, я вспоминал об одном больном средних лет, который страдал абсцессом musculi psoas, явившимся следствием заболевания костей, и у которого после терпеливого антисептического лечения в течение ряда месяцев удалось добиться того, что фистула совершенно закрылась.

После опубликования этой статьи я имел еще один столь же ободряющий случай, который отличается от первого лишь тем, что выздоровление было достигнуто значительно скорее. Это был кузнец, который до того, как он явился ко мне, страдал 4 1/2 месяца нагноением хряща в левом локтевом суставе. Симптомы заболевания в последнее время настолько усилились, что больной потерял сон и аппетит. Я нашел область локтя сильно воспаленной и при внимательном исследовании обнаружил флуктуирующее место на наружной стороне локтя. Я вскрыл это место до сустава по антисептическому принципу, причем выделилось несколько драхм гноя. Врач, под наблюдением которого находился больной (доктор Мак-Грегор из Глазго), ежедневно перевязывал его пастой с карболовой кислотой, пока больной не уехал на две-три недели к морю, где и был поручен своей жене. Спустя два месяца после того, как я вскрыл абсцесс, больной посетил меня, чтобы показать руку, и сказал, что уже по крайней мере 14 дней, как из раны нет более никакого истечения и только заметна на самой пасте небольшая влажность, вызываемая местом разреза. Когда я под защитой антисептического лоскута пытался ввести в рану зонд, то оказалось, что фистула совершенно заросла, а рука не была ни болезненной, ни воспаленной. Хотя больной еще не пытался двигать рукой, но уже можно было ее согнуть в суставе на большой угол. Таким образом, здесь с помощью антисептического метода лечения удалось восстановить сустав, который при любом из прежних способов лечения должен был бы быть резецирован.

Ушибленные раны, естественно, можно лечить так же, как и открытые переломы, которые ведь составляют более осложненный вид первых. Из этого ряда случаев я упомяну только об одном. В минувшем апреле один доброволец ранил себе руку при выстреле из ружья. Ружье взорвалось и с такой силой отбросило большой палец с пястной костью, что его можно было, подобно петле, повернуть на большую многогранную кость запястья. Сустав был вскрыт, и все мягкие части между пястными костями большого и указательного пальцев разорваны. О роковом характере такого ранения нет нужды говорить присутствующим. Мой ассистент доктор Гектор Камерон применил на всю открытую поверхность раны карболовую кислоту и наложил повязку как при сложном переломе кости. Рука осталась свободной от болей, красноты и припухлости, и, за исключением одной плоской ямки, вся рана зажила без капли гноя, словно бы это была простая резаная рана. Можно справедливо этот случай назвать образцом излечения первичным натяжением. Маленькая гранулирующая поверхность вскоре зажила, и единственным следом ранения теперь является прямолинейный рубец. Большой палец целиком сохранил свою подвижность, а рука - силу хватания.

Если более тяжелые формы ушибленных и разорванных ран под влиянием антисептического лечения протекают так благоприятно, то понятно, что вопрос применения этого лечения при простых резаных ранах может интересовать нас лишь по отношению к отдельным частностям. Я уделил этому роду ран много внимания, но до сих пор не остался вполне доволен ни одним из способов, которые я до сих пор применял. Однако я имею полное основание сказать, что раствор карболовой кислоты в 20 частях воды является нежным и опрятным средством, которое надежно убивает все септические зародыши, могущие во время операции попасть в рану. Кроме того, вышеописанная паста, будучи применена в таком виде, как при осложненных переломах, представляет превосходное средство, мешающее позднейшему проникновению зародышей. Так, например, у меня был один случай ущемленной грыжи, при котором было удалено около полфунта утолщенного сальника. Извлечение произошло без явления глубокого нагноения, без болезненности грыжевого мешка и лихорадки. Также и ампутации, в том числе одна ниже колена, протекали у меня без всяких конституциональных расстройств.

Далее, я нашел, что при основательном антисептическом лечении можно обрезывать лигатуры и затем предоставлять их самим себе, дабы они исчезли путем всасывания или каким-либо другим путем. Если в этой части метода оправдается то, чего мы от него ожидаем, то при дальнейших опытах должно обнаружиться, что антисептически примененные узлы лигатур ведут к выздоровлению, не вызывая в глубине нагноения. Это даст нам возможность применять перевязку больших артерий, не боясь тех опасностей, которые до сих пор нам угрожали, а именно - вторичного кровотечения и патологического течения ранения. Далее, весьма возможно, что в недалеком будущем нам не придется более бояться перевязывать артерию в непосредственной близости от большого ствола. Даже безымянная артерия, на которой недавно один из дублинских хирургов сделал очень интересный опыт, потеряет тогда свою неприятную особенность вызывать смертельный исход вследствие последовательного кровотечения.

Это произойдет тогда, когда ткани по соседству с нитями лигатуры, вместо того чтобы размягчаться под влиянием раздражающего и разлагающего вещества, будут уплотняться по соседству хотя и с инородным, но безвредным телом.

Мне пришлось бы выйти за пределы времени, предоставлен ного мне по уставу общества, если бы я хотел коснуться приме нения антисептики в различных специальных отделах хирургии. Но есть еще один пункт, на который я мог бы указать, а именно на влияние нашего метода лечения на гигиеническое состояние госпиталя. До введения антисептического метода обе большие палаты, в которых находилось на излечении большинство моих раненых и оперированных, принадлежали к самым нездоровым во всем хирургическом отделении Глазговского госпиталя. Это, очевидно, происходило от того, что они находились в особенно неблагоприятных условиях в смысле доставки свежего воздуха, и мне постоянно приходилось стыдиться, когда в своих отчетах я бывал вынужден так часто сообщать о случаях госпитальной гангрены и пиэмии.

Было весьма замечательным, хотя и очень грустным, то обстоятельство, что если на всех или почти на всех койках находились больные с открытыми ранами, то печальные осложнения наступали здесь почти как правило. Поэтому я считал более желательным простые переломы костей, хотя нп для меня, ни для студентов в них ничего поучительного не было, но зато они относительно уменьшали число открытых ран у больного. Однако с тех пор как широко стала применяться антисептика и воздух не отравлялся гнилостными испарениями ран и абсцессов, мои палаты совершенно преобразились, хотя в остальном обстоятельства ничуть не изменились. Таким образом, в течение последних десяти месяцев там не было более ни одного случая госпитальной гангрены, рожи или пиэмии. Так как причина их изменений, мне кажется, не может быть подвергнута сомнению, то я полагаю, что значение этого факта вряд ли может быть переоценено.

Перевод с английского Л.Я. Скороходова