На стационарном этапе: диагностические мероприятия
Подходы к обследованию взрослых пациентов с обморокамина стационарном этапе изменились от попыток диагностики причины потери сознания до стратификации риска. В педиатрической практике необходима разработка шкалы рисков при обмороке.
Цели обследования:
• выделить пациентов с угрожающими жизни состояниями и направить их на госпитализацию;
• распознать пациентов низкого риска, которые могут быть выписаны и направлены к специалисту в плановом порядке;
• выделить пациентов, которые не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении [19];
• определить сроки и место выполнения диагностических тестов, если результаты первичного обследования не позволяют установить диагноз.
Диагностику обморока в ОСМПС проводят на основании данных анамнеза, наличия заболеваний, которые могут быть причиной синкопального состояния, характерной клинической симптоматики, оценка быстроты выхода из синкопального состояния, сохранения ориентации после обморока. Учитывают следующие данные.
• Анамнез.
✧ Возраст пациента в момент появления первого обморока.
✧ Обстоятельства и факторы, предшествовавшие первому синкопе.
✧ Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов.
✧ Факторы, провоцирующие обморок:
- боль;
- длительное стояние;
- пребывание в душном помещении;
- перемена положения головы и тела;
- физическая нагрузка;
- эмоциональное напряжение;
- длительные перерывы в приеме пищи;
- натуживание;
- кашель;
- мочеиспускание;
- глотание;
- другие (уточнить какие).
✧ Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания:
- переход в горизонтальное положение;
- перемена положения головы;
- прием пищи, воды;
- свежий воздух;
- другие (уточнить какие).
✧ Клинические проявления в пресинкопальном периоде:
- головокружение и его характер;
- головная боль;
- боль или неприятные ощущения в грудной клетке;
- боль в животе;
- сердцебиение, ощущение остановки, замирания сердца, перебои;
- чувство нехватки воздуха;
- звон в ушах;
- потемнение перед глазами;
- другие симптомы (уточнить какие);
- продолжительность пресинкопального периода.
✧ Клинические проявления во время обморока:
- положение больного;
- цвет кожных покровов (бледность, цианоз);
- сухость кожи, гипергидроз;
- ритмичность и частота дыхания;
- наполнение, ритм, частота пульса;
- уровень АД;
- состояние мышц (гипотония, судороги тонические, клонические);
- прикус языка;
- испускание мочи;
- положение глазных яблок, состояние зрачков;
- продолжительность потери сознания.
✧ Клинические проявления в постсинкопаль-ном периоде:
- скорость и характер возвращения сознания;
- амнезия приступа;
- сонливость;
- головная боль;
- головокружение;
- неприятные ощущения в грудной клетке;
- затруднение дыхания;
- сердцебиение, перебои; общая слабость;
- другие проявления (уточнить какие);
- продолжительность постсинкопального периода.
✧ Состояние пациента и проявление заболевания вне обморока.
✧ Перенесенные и сопутствующие заболевания.
✧ Применявшиеся ранее ЛС.
✧ Параэпилептические феномены в анамнезе и в настоящее время (ночная головная боль, страхи, крики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи).
✧ Наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпи-лептических феноменов и др.). • Данные объективного обследования.
✧ Внешний осмотр больного с акцентом на конституциональные особенности, признаки дис-пластического развития.
✧ Пальпация и аускультация периферических
сосудов. ✧ Аускультация сердца.
✧ Измерение АД на двух руках в горизонтальном и вертикальном положении.
✧ Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики.
✧ Исследование состояния вегетативной нервной системы:
- клиноортостатическая проба;
- проба Вальсальвы;
- определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера-Даньини, температурная кривая, ортоклиностатиче-ская проба и др.).
• Результаты дополнительных исследований. ✧Общие анализы крови и мочи.
✧ Глюкоза в крови.
✧ При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неясного генеза:
- ЭКГ;
- фиброгастродуоденоскопия.
✧ При подозрении на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неясного генеза:
- рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе при специальных укладках;
- КТ (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию).
Клиническая диагностика коллапсаи различных видов шокаописана в предыдущем разделе.
Дополнительно необходимо провести следующие исследования:
• КОС;
• общие анализы крови, мочи;
• метаболическая панель;
• артериальная и венозная сатурация кислорода;
• сердечный индекс;
• ЦВД и/или легочное капиллярное давление заклинивания (PCWP);
• газовый состав артериальной и венозной крови;
• рентгенография грудной клетки;
• инфракрасная спектроскопия (при наличии оборудования);
• ЭКГ;
• по показаниям - консультация узких специалистов (офтальмолога, невропатолога и др.).
Для установления причины анафилактического шока в сложных случаях определяют аллерген-специфический IgE к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, иммунофер-ментного или хемилюминесцентного анализа.
У детей с шоком развивается метаболический ацидоз из-за накопления молочной кислоты или потери бикарбонатов (при диарее). Основные лабораторные исследования у ребенка с метаболическим ацидозом включают определение электролитов, азота мочевины в крови, креатинина, уровня глюкозы в сыворотке крови, артериального и/или венозного газового состава крови и анализ мочи.
При оценке общего анализа крови содержание гемоглобина определяет кислородную емкость крови. Значительное увеличение или снижение лейкоцитов, наряду с изменением лейкоцитарной формулы, может подтвердить диагноз септического шока. Тромбоцитопения может быть при кровопотере, в том числе при внутреннем кровоизлиянии или синдроме ДВС. При анафилактическом шоке выявляют лейкоцитоз с эозинофилией, реже - анемию и тромбо-цитопению.
Метаболическая панель - гипернатриемия; повышенные уровни мочевины и креатинина указывают на уменьшение внутрисосудистого объема жидкости (гиповолемический шок). Уменьшение СО2 в сыворотке крови наблюдают при метаболическом ацидозе. Другие отклонения могут отражать гипоксическо-ишемическое повреждение других систем и органов в организме. К примеру, повреждение печени может привести к повышению аминотрансфераз (АЛТ, АСТ). Могут наблюдаться повышение концентрации креа-тинина, калия, билирубина, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса.
Сердечный индекс может быть измерен различными способами - катетерным, допплеровским эхо-кардиографическим. Нормальный сердечный индекс равен 3,5-5,5 л/мин/м2.
Разница артериальной и венозной сатурации кислорода более 33% отражает состояние шока, менее 25% - наличие артериовенозных шунтов в результате вазодилатации.
ЦВД и/или легочное капиллярное давление заклинивания (PCWP) в контексте с клиническими результатами могут помочь определить клинический статус. В норме ЦВД составляет 1-3 см вод.ст. Давление выше 10 см вод.ст. отражает перегрузку объемом или снижение функции правого предсердия и желудочка. То же самое может быть для отношений между PCWP и функцией левого предсердия. При адекватной функции левых отделов сердца максимальное PCWP составляет 12-18 см вод.ст.
Согласно Рекомендациям American College of Critical Care Medicine уровень центральной венозной сатурации кислорода больше 70% является показанием для реанимации детей с септическим шоком [11].
Не следует откладывать мероприятия по оказанию неотложной помощи при шоке для выполнения рентгенографии грудной клетки. Однако оценка сердечной тени на рентгенограмме грудной клетки может помочь дифференцировать кардиогенный шок (при котором имеется расширение сердца) от гипо-волемического шока (при котором размер сердца выглядит уменьшенным). На рентгенограмме грудной клетки можно также определить наличие симптомов пневмонии или других заболеваний легких, признаки интерстициального отека легких.
Инфракрасная спектроскопия (новая технология, применяемая в педиатрии) позволяет идентифицировать кислородное обеспечение в регионе исследования, определить венозную сатурацию кислорода и может использоваться для мониторинга общего состояния пациента и эффективности терапии [27].