IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. У пациентов с травматическим повреждением головного мозга, в результате гипотензии или гипоксемии может развиться вторичное повреждение нейронов

Гипоксемия

У пациентов с травматическим повреждением головного мозга, в результате гипотензии или гипоксемии может развиться вторичное повреждение нейронов. Эффект гипоксемии был продемонстрирован на большом количестве проспективно собранных данных из базы данных травматической комы (TCBD). Гипоксемия встречается у 22,4% пациентов с тяжелой ЧМТ и значимо ассоциируется с повышенным уровнем смертности.

В исследовании, изучавшем пациентов, транспортировавшихся вертолетом, которое, однако, не было корректировано по предрасполагающим факторам, 55% пациентов с травмой головного мозга имели гипоксемию до интубации. Среди пациентов с гипоксией у 46% не было сопутствующей гипотензии. Среди пациентов, не перенесших гипоксию, уровень смертности был 14,3%, а частота тяжелого неврологического дефицита составила 4,8%. У пациентов с документированной сатурацией менее 60%, уровень смертности сотавил 50% и все выжившие имели тяжелый неврологический дефицит.

В другом исследовании, среди 124 госпитализированных пациентов с травматическим повреждением головного мозга различной степени тяжести, Jones с соавторами выполнил анализ на субпопуляции из 71 пациента, у которых собирались данные о наличии 8 типов вторичного повреждения (включая гипоксемию и гипотензию). Продолжительность гипоксемии (определенной как снижение сатурации менее 90%, медиана продолжительности колебалась от 11,5 до 20 минут) была определена как независимый предиктор смертности (р = 0,024) но не неблагоприятного неврологического исхода («хороший» исход [хорошее восстановление и умеренный дефицит по шкале исходов Глазго 12] против «плохого» исхода [Шкала исходов Глазго тяжелая неврологическая дисфункция вегетативный статус или смерть], р = 0,1217)

Гипотензия

Как догоспитальная, так и гипотензия после поступления в госпиталь оказывают неблагоприятное влияние на исход при ЧМТ. В исследованиях TCDB, которые упоминались выше, однократно зафиксированная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт ст) было среди пяти наиболее значимых предикторов исхода. Она имела статистическую значимость как предиктор неблагоприятного исхода, независимый от других важных факторов, таких как возраст, оценка по шкале ком Глазго при поступлении, оценка моторной функции по шкале ком Глазго, неврологический диагноз и состояние зрачка. Единственный эпизод гипотензии ассоциировался с повышенной частотой неудовлетворительного неврологического исхода и вдвое большим уровнем смертности, по сравнению с группой пациентов без гипотензии. Эти данные подтверждаются схожими сообщениями рестроспективного анализа III класса, опубликованными ранее.

Несколько исследований изучали связь гипотензии с неблагоприятным исходом у госпитализированных пациентов. Manley с соавторами сообщали о незначительной тенденции к более высокому уровню летальности у пациентов с оценкой по ШКГ < 13 у которых отмечался однократный эпизод гипотензии (систолическое АД менее или равно 90) (относительный риск 2,05, 95% ДИ 0,67 – 6,23). Относительный риск повышался до 8,1 (95% ДИ 1,63 – 39,9) для тех пациентов, у которых отмечались два или более эпизодов. Таким образом, повторные эпизоды гипотензии у пациентов, пребывающих в госпитале могут иметь значимое влияние на смертность. Jones с соавторами обнаружили, что у пациентов с эпизодами гипотензии в госпитале, увеличение общей продолжительности эпизодов гипотензии было значимым предиктором как смертности (p = 0,0064), так и неблагоприятного неврологического исхода (p = 0,0118).

Вопрос о влиянии гипоксии и гипотензии на исход не может быть предметом изучения в контролируемом исследовании, поскольку неэтично подвергать пациентов экспериментальной гипотензии. Поэтому большая, проспективно собранная база обсервационных данных из TCDB – это лучший из доступных источников информации. Это и другие исследования показали четкую взаимосвязь между гипотензией и неблагоприятным исходом. Тем не менее, по этическим мотивам не существует исследований I класса по изучению влияния поддержания артериального давления на исход.

В серии исследований Vassar с соавторами попытался выяснить оптимальный режим возмещения жидкости, коррекции гипотензии, который был бы связан с лучшим прогнозом. Одно из этих исследований было рандомизированным, двойным слепым, мультицентровым, сравнивающим эффективность назначения 250 мл гипертонических кристаллоидов с изотоничесими кристаллоидами при начальном возмещении жидкости у 194 пациентов с травмой и гипотензией; у 144 из этих пациентов (74%) было тяжелое травматическое повреждение головного мозга (определенное по значению упрощенной шкалы повреждения [AIS] для головы 4,5 или 6). Гипертонические кристаллоиды значительно повышали артериальное давление и снижали общую потребность во введении жидкости).

Конечные точки поддержания гемодинамики

Значение систолического артериального давления 90 мм рт ст, считается нормальным для взрослых людей. Однако это в большей степени статистическое, чем физиологическое наблюдение. Учитывая влияние на исход центрального перфузионного давления, возможно предпочтительным будет более высокий уровень артериального давления, чем 90 мм рт ст на догоспитальном и госпитальном этапе волемического возмещения, однако недостаточно исследований, чтобы поддержать это. Помимо систолического, нужно отметить также значимость среднего артериального давления не только из-за его значения в подсчете ЦПД, но и потому, что не всегда существует четкая связь между систолическим и средним давлением. Возможна такая ситуация, при которой потребуется поддержание среднего давления на том уровне, при котором систолическое АД будет иметь значимо более высокие значения, чем 90 мм рт ст., но в настоящее время нет достаточного количества данных, чтобы поддержать это утверждение. Таким образом, уровень 90 мм рт ст. должен считаться границей, ниже которой запрещено опускаться; но при этом целевые значения АД, которых нужно придерживаться, до сих пор остаются неясными.