Лечение пациентов после переломов позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга.

В случае легкого сдавления спинного мозга и его корешков, когда наблюдаются нестойкое нарушение чувствительности и снижение функциональной способности мышц, применяют избирательный массаж мышц и мышечных групп.

Тяжелые повреждения спинного мозга ведут к развитию вялых или спастических парезов или параличей. В этом случае применяют соответствующую методику массажа.

Травмы по учебнику?

Повреждения позвоночника могут быть открытыми и закры­тыми. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения и разрывы связочного аппарата, подвывихи и выви­хи, переломы и перелома вывихи. Повреждения делятся на по­вреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов. По анатомической локализации переломы разделяются на пере­ломы тел позвонков: компрессионные, раздробленные, попереч­ные и оскольчатые; переломы отростков поперечных, остистых, суставных и дужек. По степени нарушения проводимости спин­ного мозга разделяются на повреждения с частичным наруше­нием, с полным нарушением и без нарушения проводимости спинного мозга.

Повреждения позвоночника чаще возникают при непрямом механизме травмы, осевой нагрузке на позвоночник, резком или чрезмерном сгибании и разгибании. У взрослых чаще повреж­даются позвонки в зоне перехода одной физиологической кри­визны в другую. Вывихи встречаются в шейном отделе, в груд­ном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

20.1.1. Ушибы позвоночника

Наиболее частой жалобой при ушибе позвоночника являются отек и гематома в месте удара, боль и ограничение при движе­нии. При пальпации будет болезненность вокруг места травмы. При динамической нагрузке на позвоночник (в обе руки дают груз в 2 кг) локальная боль отсутствует.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое ис­следование, где будет отсутствовать повреждение позвонка.

В лечении используется покой, исключение физической на­грузки, массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение, обезболивание при болях.

20.1.2. Дисторсия позвоночника

Дисторсия, или растяжение связок позвоночника, является частым повреждением. При этом пациент отмечает резкое огра­ничение движения и болезненность в позвоночнике. Пальпация позвонков выявляет болезненность остистых и суставных отро­стков. Присоединяются неврологическая симптоматика: боль по ходу нерва из-за отека тканей вокруг.

Лечение заключается в назначении покоя, массажа мышц спины, физиотерапевтических процедур, фиксации шеи при растяжении шейных отделов позвоночника ватно-марлевым во­ротником или воротником Шанца, обезболивание. Рекоменду­ют пациенту спать на щите без подушки с валиком под шейный и поясничный отделы позвоночника.

20.1.3.Вывихи и переломы позвонков без повреждения спинного мозга

Наиболее частой жалобой пациентов после повреждения яв­ляется боль в поврежденном отделе позвоночника, охватываю­щая не менее 2—3 позвонков. Боль носит локальный или ко­решковый характер. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния, индивидуального порога чувствительности. При переломе позвоночника пациент обычно находится в вы­нужденном положении, особенно это заметно при повреждении шейного отдела. При осмотре спины видно изменение физиоло­гической кривизны позвоночника, напряжение длинных мышц спины. Пальпация остистых отростков резко болезненна, и от­мечается выступание их у сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

Постоянным симптомом повреждения позвоночника явля­ется усиление болей в спине при поднятии прямых ног из по­ложения лежа на спине и при поднятии груза. При постанов­ки этих проб появляется локальная боль в поврежденном по­звонке.

При оказании первой медицинской помощи необходимо про­вести обезболивание, вывести пациента из состояния шока. По­вреждение шейных позвонков дает основание наложить на область шеи фиксирующие шины Шанца или Еланского или

ватно-марлевый воротник (рис. 90). Па­циента при этом укладывают на жест­кие носилки в положении на спине. При переломе грудных и поясничных позвонков пациента транспортируют на жестких носилках на спине, поло­жив под место предполагаемого пере­лома небольшой валик (рис. 89). Если жестких носилок нет, то пациента транспортируют на животе, подложив под грудь небольшую подушку. Транс­портировку проводят медленно и осто­рожно, без тряски. Перекладывать па­циента надо нескольким людям, под­ложив руки под спину больного и ос­торожно его поднимая.

Лечение и обследование проводится в травматологическом отделении. Рентгенологическое исследование проводится в пе­реднезадней и боковой проекции.

При лечении переломов и вывихов шейных позвонков руч­ная одномоментная репозиция таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным спе­циалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков — скелетное вытяжение за теменные или скуловые дуги на наклон­ном щите. Пациента укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и поднятым головным концом кровати на 30 см (рис. 91). Вытяжение достигается подвешиванием груза от 2 до 15 кг. Вытяжение может быть заменено на гипсовый корсет с захватом шеи или гипсовым шейным воротником. После снятия вытяжения или гипсовой повязки необходимо проводить лечеб­ную физкультуру, физиотерапию и массаж. При наличии невро­логических показаний или возможности осложнения показана операция: дискэктомия и передний спондилодез.

Лечение переломов и вывихов поясничных и грудных по­звонков может проводиться несколькими способами. Одномомен­тная репозиция производится под наркозом. После нее проводит­ся рентгенографический контроль и накладывается гипсовый корсет в положении разгибания позвоночника. С первых же дней проводится физиолечение, массаж, лечебная физкультура. Хо­дить в корсете разрешается с 3 недели после репозиции. Снима­ют корсет через 4—6 месяцев. В дальнейшем рекомендуется но­шение съемного корсета. Трудоспособность восстанавливается че­рез год после травмы.

Широкое распространение получил метод вытяжения позво­ночника подмышечными валиками. Пациента при этом укла­дывают на постель с подложенным под матрац щитом и при­поднятым головным концом кровати на 30—60 см. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обес­печить максимальную разгрузку позвоночника. Валик дол­жен соответствовать высоте лордоза. С первых же дней паци­ент занимается лечебной физкультурой, через несколько дней

подключается физиотерапия и массаж мышц спины. Срок по­стельного режима 1—2 месяца. Сначала больной начинает ходить, постепенно увеличивая время ходьбы, и только потом по разре­шению врача сидеть. Трудоспособность восстанавливается через год. Иногда по показаниям применяется оперативный метод ле­чения: фиксация позвонков лавсановыми нитями или металли­ческими креплениями. Срок постельного режима в этом случае определяется характером перелома. Через несколько месяцев па­циент может приступить к работе, но работа не должна быть связана с большим физическим трудом. Металлические фикса­торы удаляются через год.

20.1.4. Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга

Осложненные переломы встречаются редко, и причиной мо­гут быть падение с большой высоты, транспортные происше­ствия. Различают несколько форм травмы спинного мозга: ушиб, гематомиэлия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), сдав­ление и разрыв частичный или полный.

У пациентов при повреждении спинного мозга наблюдаются параличи или парезы конечностей в сочетании с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройством чувствительности и нарушением функций тазовых органов.

При частичных повреждениях все восстанавливается через несколько часов или трое суток. При грубом поражении спинно­го мозга рано развиваются пролежни, отек мягких тканей пара­лизованных конечностей, геморрагический цистит и колит. В ликворе отмечается примесь крови и белка. Рентгенологичес­кое исследование имеет большое значение в определении уровня и степени поражения спинного мозга при травме позвоночника.

Консервативное лечение проводится при частичных повреж­дениях спинного мозга. Пациента укладывают на спину на же­сткой постели, с поворачиванием его через каждые 3—4 часа. При этом необходимо проводить тщательный уход за пациен­том. С 10 дня после травмы начинают проводить лечебную физ­культуру и массаж мышц спины. При наличии субарахноидаль- ной гематомы показана люмбальная пункция. В случае полного повреждения спинного мозга или его сдавления показана опе­рация: декомпрессионная ляминэктомия.

Уход за пациентом. Медсестра внимательно следит за со­блюдением постельного режима, за правильным положением пациента в постели. Огромное значение при повреждениях име­ет лечебная физкультура: в первые дни — дыхательная гимнас­тика, с 11-го по 20-й день лечебная физкультура в положении на спине для мышц конечностей, затем в положении на животе для мышц спины и живота, а после 2-х месяцев — стоя. Сидеть разрешается через 3—4 месяца.

У пациента с повреждением спинного мозга с целью профи­лактики пролежней тщательно следят за состоянием кожных покровов (протирают кожу камфорным спиртом и антисепти­ческими растворами), через каждые 2 часа переворачивают его на живот, следят за чистотой, сухостью и разглаженностью по­стельного белья. Для профилактики контрактур и атрофии мышц назначается массаж мышц конечностей, пассивные движения в суставах и физиологическое положение конечностей (под ко­ленные суставы и стопы подкладываются валики). В случае на­рушения функции мочеиспускания осуществляется постоянная катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисепти­ческими растворами. При нарушении опорожнения кишечника применяют сифонные клизмы

№16

Холодовая травма. Определение, классификация, клиника. Оказание первой медицинской помощи и принципы лечения пациентов с обморожением. Осложнения.

а) отморожение

б) замерзание

А). Отморожение – это поражение тканей, вызванное местным воздействием низких температур.

Отморожение развивается при длительной и стойкой местной гипотермии. При этом резко нарушается кровообращение, возникает гипоксия и в конечном итоге некроз тканей.

Клиника:

Различают 2 периода развития отморожения:

дореактивный, скрытый – период до согревания; клиника скудная – понижение температуры поражённого участка, покалывание, побледнение, снижение чувствительности, небольших болей;

реактивный – после согревания – период; появляются признаки некроза и реактивного воспаления.

Установить степень отморожения в первые часы и дни точно невозможно, часто устанавливается степень отморожения через 2 – 3 недели.

Степени отморожения:

I степень – в дореактивном периоде отмечается побледнение, снижение чувствительности и гипотермия кожи; в реактивном периоде – кожа синюшна, отёчна.

Поражение в пределах верхних слоёв кожи, проходит в течение нескольких дней. В последующем – шелушение кожи.

II степень – поражение поверхностных слоев кожи, до сосочкого слоя; появляются пузыри, наполненные серозным содержимым. Положительны спиртовая и волосковая пробы. При лечении кожа восстанавливается, грануляций и рубцов не образуется.

III степень – поражение всех слоёв кожи; пузыри, с геморрагическим содержимым, дно их сине-багрового цвета, на аппликации спирта чувствительности нет, выдёргивание волоска боли не даёт.

При лечении – грануляции заживают, образуются рубцы.

IV степень – омертвление всех слоёв кожи и тканей до кости включительно. В дальнейшем развивается влажная гангрена, которую нужно переводить в сухую (некротомия, дубление).

Первая медицинская помощь:

1) поместить пациента в тёплое помещение;

2) пострадавшую конечность погружают в воду температурой около 20°С, делают массаж для восстановления кровообращения и постепенно воду подогревают до 40°С, т. е. согревают ткани «изнутри», что позволяет уменьшить глубину отморожения.

Лечение:

консервативное: повязки, антибиотики, инфузионная терапия;

оперативное: обработка пузырей, некротомия, некрэктомия, ампутация конечностей.

Б). Замерзание.

Замерзание – это поражение всего организма, вызванное холодом. Развивается при длительном воздействии гипотермии; способствуют влажность, плохая защищённость (одежда), алкогольное опьянение и т. п.

При замерзании снижается температура тела, развивается гипогликемия – отсюда физическая слабость, галлюцинации, желание спать, заторможенность сознания до комы. При температуре тела около 30°С может развиться фибрилляция сердца. Смерть наступает в результате остановки сердца и дыхания.

Первая медицинская помощь:

согревание, массаж.

Лечение:

согревание, нормализация гомеостаза.

«Траншейная стопа»- поражение стоп у людей, длительнонаходящихся в мокрой тесной обуви – солдаты в окопах, траншеях – клинически похожее на отморожение.

№17

Ожоги и ожоговая болезнь. Определение, классификация, клиника. Первая медицинская помощь и лечение пациентов с ожогами.

1. Ожоги –наружные повреждения тканей, вызываемые: воздействием: температуры – термические; химическими веществами – химические; электрическим током – электроожоги; лучевой энергией – лучевые. Небольшие ожоги протекают как местный процесс. При большой площади и (или) глубине поражения развивается общее поражение организма – органов, систем – развивается ожоговая болезнь.

Клиника ожогов:

Термические ожоги

I степень – эритематозная, длится 2 – 3 дня – покраснение, припухлость, болезненность кожи, слизистой.

II степень – буллёзная – отслойка эпидермиса, длится 4 – 6 дней. Имеются пузыри с желтоватым содержимым.

III степень – повреждение всех слоёв кожи, в том числе росткового.

IIIА степень – повреждение поверхностных слоёв кожи. При IIIА степени имеются пузыри, наполнение геморрагическим содержимым.

IIIБ степень – повреждение всех слоёв кожи. При IIIБ степени имеется струп серого, коричневого или чёрного цвета.

IV степень – некроз до костей.

Измерение площади ожога.

1. «Правило ладони» - площадь ладони пациента равна 1% площади поверхности тела; у детей 1% равен площади ладони, сжатой в кулак.

2. «Правило девяток» - («Тенисоно-Руслака»): для взрослых – голова – 9%, грудь – 18%, живот – 18%, спина – 18%, передняя поверхность туловища – 18%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, промежность 1% от всей площади поверхности тела.

3. Способ Постникова – с наложением плёнки и измерением площади, у взрослого общая площадь 16000 см в квадрате, 160 см – 1% от всей площади тела.

Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь развивается у детей при 5%; у взрослых – 10% поражения поверхности тела.

В ожоговой болезни различают 4 периода:

I период – ожоговый шок – напоминает травматический шок, но протекает более тяжело, т. к.:

а) больше болевых рецепторов повреждено и раздражается;

б) больше плазмопотеря через обожённую поверхность;

в) больше интоксикация – всасывание продуктов разрушения;

г) больше поражение кожи – не дышит, нарушаются её выделительные функции.

Клиника:

А). Фаза возбуждения – учащается пульс, повышается АД, пациент возбуждён, мечется.

Б). Торпидная фаза – больной апатичен, снижается АД и урежается пульс. Кожа бледная, акроцианоз, снижение диуреза.

II период – период токсемии – развивается через несколько часов после ожога – увеличивается плазмопотеря, начинается всасывание токсичных веществ (распад тканей, бактерий и т. д.).

Клиника:

состояние очень тяжёлое, повышается температура до 39-40°С, отсутствие аппетита, рвота; сгущение крови (потеря плазмы), увеличение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, сдвиг формулы влево. В общем анализе мочи появляется протеинурия (белок), микрогематурия (эритроциты).

III период – период септикотоксемии – присоединение инфекции на ожоговой поверхности.

На ожоговой поверхности обильный гной под коркой. Тяжёлое состояние пациента ещё более ухудшается: гемодинамика с тенденцией к снижению АД, сгущение крови, замедление кровотока - т. е. развивается недостаточность кровообращения и дыхания. Температура носит гектический характер. Развивается сепсис. Появляются гнойные метастазы в отдалённые органы и ткани.

IV период – период реконвалесценции – восстановления.

Анализ крови, мочи нормализуется; некроз отторгается, появляются грануляции, затем эпителизация ожоговой поверхности.

В период реконвалесценции особенно возрастает роль массажа в лечении – разработка суставов, разработка и предотвращение развития контрактур – миогенных, артрогенных, дерматогенных, десмогенных

Первая медицинская помощь: 1) устранить источник; 2) разрезать и снять одежду; 3) охладить (струёй холодной воды); 4) обезболить (блокада, наркотические и ненаркотические аналгетики внутривенно); 5) аэрозоль противоожоговая (местные анестетики, дезинфектанты, антибиотики); 6) антисептическая повязка (асептическая); 7) иммобилизация; 8) транспортировка в травмпункт, ожоговое отделение; 9) противошоковая инфузия – при площади ожога 5% и более у детей, 10% и более – у взрослых.

.

Лечение:

лучше в ожоговых центрах.

1). Открытый метод – заживление под струпом – на специальной кровати; температура нормальная, стерильные простыни, стерильный воздух; дубить ожог (марганцево-кислым калием и др.). Применяется внутривенное введение: белков, электролитов, плазмы от доноров, перенесших ожоги.

2). Закрытый метод (под повязкой).

3). Смешанный метод.

Оперативное лечение – пересадка кожи в различных модификациях, лучше от доноров перенесших ожоги.

Химические ожоги:

1) кислотами – коагуляция – свёртывание белков и образование струпа;

2) щёлочами – колликвация – разжижение – более глубокий некроз тканей.

Первая медицинская помощь:

1) быстро смыть;

2) нейтрализовать кислоту щёлочью, щёлочь кислотой – нельзя, так как ожог будет глубже, даже если обрабатывать слабо концентрированными растворами.

Лечение:

лечение общерезорбтивного действия: инфузионная дезинтоксикационная терапия;

местное лечение ожога – мазевые повязки; при необходимости пересадка кожи.

При развитии осложнений – ОПН внепочечный гемодиализ.

№18

Переливание крови и ее препаратов. Показания к переливанию. Действие перелитой крови и ее препаратов.