История видеоэндоскопической хирургии пищевода

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов XX века.

В 1991 г. первые результаты лечения ахалазии кар-дии путем выполнения лапароскопической эзофаго-кардиомиотомии сообщили S. Shimi, LK. Nathanson и A. Cuschieri в статье: "Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia".

С 1992 г. в мировой печати появляются сообщения о применении в лечении ахалазии кардии торакоско-пического подхода (Pellegrini С. A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндоскопи­ческой фундопликации относятся к 1991 г. (В. Dallemagne и соавт.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохи-рургические операции при дивертикулах, диффуз­ном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопле­ние опыта видеоэндохирургических операций поз­волило приступить к более сложным оперативным вмешательствам, таким как экстирпации и резекции пищевода. В 1992 г. техника оперативного вмеша­тельства и результаты лечения этой категории паци­ентов описаны в статье A.Cuschieri, S.Shimi и S.Banting «Endoscopic oesophagectomy through a right thoraco-scopic approach». В этом же г. сообщение о субтоталь­ной экстирпации пищевода под контролем торако­скопии и лапароскопии сделали B.Dallemagne и соавт. Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и Рубцо­вых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.

В России первые видеоэндохирургические опера­ции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века. Значительную роль в

развитие этого направления эндоскопической хи­рургии внесли А. Л. Андреев, А. С. Балалыкин, Ю. И. Галлингер, А. А. Гуляев, С. И. Емельянов, В. А. Кубышкин, В. А. Марийко, В. И. Оскретков, Е. И. Сигал, И. В. Федо­ров, М. Ф. Черкасов и др.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответст­вует расположению VI шейного позвонка. На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми­ческих особенностей и составляет в среднем у муж­чин 24,5-26 см, у женщин 23,5-24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см - "рот пищевода".

По топографическому признаку различают три от­дела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяженностью 15-18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть - от И грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть - от бифурка­ции трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Рис. 1. Расположение пищевода в средостении

145

торакальная хирургия

Брюшной отдел протяженностью 1-7 см располо­жен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X -XI грудных позвонков, отличается наибольшей из­менчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения. Верх­нее (глоточно-пищеводное) сужение находится в ме­сте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифуркаци­онное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пище­вода с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) суже­ние располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15-20 мм, в дру­гих отделах пищевода - 25-30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локали­зации патологических процессов (дивертикулы, руб-цовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре­динное положение только в своем начальном отделе и на уровне IV-V грудных позвонков. В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороздах располага­ются возвратные нервы. По бокам от пищевода прохо­дят общие сонные артерии, причем левая непосредст­венно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорган-ное клетчаточное пространство). Позади предпозво­ночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную по­лость, где располагается в заднем средостении, при­ходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возврат­ный нерв, грудной лимфатический проток, снизу -дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиасти-нальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. На уровне III—IV грудных по­звонков пищевод делает незначительный изгиб впра­во, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходя­щей части дуги аорты, опять приближается к средин­ной линии. Здесь он расположен позади трахеи, за­тем после ее деления перекрещивается с левым глав­ным бронхом. На уровне IV-VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника не­парной и полунепарной венами, грудным лимфати­ческим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сза­ди к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади - непарная вена. На уровне VIII груд­ного позвонка пищевод располагается впереди аор­ты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пище­вода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый пери­кардом. В этом отделе пищевод на значительном про-

тяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его правую и частично заднюю поверх­ность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в са­мом нижнем его отделе. На уровне X грудного по­звонка через одноименное отверстие диафрагмы пи­щевод проникает в брюшную полость. Пищевод фик­сирован к отверстию диафрагмы с помощью соеди­нительнотканных связок, проходящих спереди и сза­ди пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилега­ет левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель­нотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который пе­реходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвиж­ной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку­лярных и наружных продольных волокон, между ко­торыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополо­сатой мускулатуры, в средней трети - из поперечно­полосатой и гладкой, в нижней трети они представ­лены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединитель­ной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных арте­рий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из об­ласти шеи, подключичных артерий и верхней брон­хиальной артерии. В среднегрудном отделе крово­снабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также собственными арте­риями пищевода, отходящими непосредственно от аорты. Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжа-ется собственно пищеводными артериями и ветвями межреберных артерий. К абдоминальному отделу от­ветвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1-2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствую­щим питающим пищевод артериям: в шейном и верх­негрудном отделах - по нижним щитовидным, брон­хиальным и межреберным венам, впадающим в безы­мянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела - по пищеводным и межреберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижне­грудного и брюшного отделов пищевода часть веноз­ной крови левая нижняя диафрагмальная вена отво­дит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селе­зеночной вен направляется в портальную систему. Та­ким образом, в области пищевода имеются портока-вальные анастомозы, наличие которых обусловлива-

торакальная хирургия

ет возможность кровотечения из варикозно расши­ренных вен пищевода при развитии синдрома пор­тальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В под­слизистом слое лимфатические сосуды идут как в на­правлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и про­дольно по ходу пищевода. Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфати­ческие узлы. Из мышечной же сети лимфоотгок идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутрен­них яремных вен и околотрахеальные лимфатичес­кие узлы, в средостении - околотрахеальные, трахео-бронхиальные, бифуркационные и околопищевод­ные лимфатические узлы, в брюшной полости - па-ракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желу­дочной артерии. Часть лимфатических сосудов пи­щевода открывается непосредственно в грудной лим­фатический проток, этим можно объяснить в некото­рых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем ме­тастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие сим­патическая и парасимпатическая нервные системы. Симпатические ветви, отходящие от звездчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пи­щевода. Нижнегрудной отдел получает симпатичес­кие волокна от солнечного сплетения, чревного нер­ва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровожда­ют пищевод на всем его протяжении.

Физиология пищевода

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из глотки в желудок. Со времен Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс гло­тания делят на 3 последовательные фазы.

Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пи­щи минует основание языка и небные дужки, глота­ние становится неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза глотания (глоточная, быстрая фа­за). При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пище­вода создает впрыскивающий эффект, заканчиваю­щийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в же­лудок. Функция пищевода именно в эту стадию оста­ется не до конца изученной. В продвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма:

1) впрыскивающий эффект глотки;

2) сила тяжести и гидростатическое давление пищи;

3) перистальтика пищевода.

В зависимости от характера пищи тот или иной ме­ханизм имеет преобладающее значение в продвиже­нии пищи по пищеводу.

Глоток воды быстро, за 2-3 с, проскальзывает в же­лудок, значительно опережая перистальтику пищево­да. Считается, что прохождение жидкой пищи обес­печивается в основном силой тяжести, гидростатиче­ским давлением и впрыскивающим эффектом глотки.

При прохождении по пищеводу плотного или вяз­кого пищевого комка ведущая роль принадлежит пе­ристальтической волне, прохождение твердой пищи продолжается от 8 до 12 с. Средняя скорость пери­стальтической волны составляет от 2 до 4 см/с. Со­кратительная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты. После затухания сокра­щений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживает­ся относительно стабильное давление около 8 мм рт. ст. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отде­ляют эту зону низкого давления от более высокого давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя. Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80-120 мм рт. ст., в зоне ниж­него пищеводного сфинктера - минимум 15 мм рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повыше­нием давления в зоне верхнего пищеводного сфинк­тера в течение десятых долей секунды, а затем в тече­ние 1 сек падением давления в нем ниже атмосфер­ного. Возникающая при этом первичная перисталь­тическая волна создает давление в разных отделах пищевода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальти­ческой волны ослабевают.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно через 0,5-1 с после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3-5 с раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 с. Протяженность нижнего пище­водного сфинктера составляет в среднем 3-4 см.

Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благода­ря своей односторонней проходимости. Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточ­но повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искус­ственного воспроизведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов:

1) непосредственно нижний пищеводный сфинк­
тер, создающий зону повышенного давления;

2) острый угол Гиса, образованный стенкой пище­
вода и дном желудка;

3) клапан Губарева, представляющий собой складку
слизистой оболочки в месте перехода многослойно­
го плоского неороговевающего эпителия пищевода в
цилиндрический эпителий желудка;

4) пищеводно-диафрагмальная связка, удерживаю­
щая пищевод в одноименном отверстии диафрагмы.

Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Вторичная перистальтика появляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости. Начало сокраще-

торакальная хирургия

ний возможно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в со­стоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, име­ющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и ло­кальные сокращения стенок без пропульсивного дей­ствия. Эти неперемещающие сокращения пищевода называют третичными. Подобные сокращения явля­ются патологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода. Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют переда­точные, пассивные движения пищевода, возникаю­щие при громком разговоре, глубоком вдохе, переда­ющиеся с аорты и крупных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокраще­ний полностью не ясен. Большое значение в обеспе­чении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль во­дителя ритма. Стимуляция блуждающих нервов вызы­вает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холин- или адренергическими ме­диаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осу­ществляемой гормонами АПУД-системы. Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Понижение давления в нижнем пищеводном сфинк­тере вызывается холецистокинином-панкреозими-ном, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота. Регуляцию сократительной деятельности пи­щевода следует представлять как интеграцию влия­ний множества, а не единственного биологически ак­тивного вещества.