Иммобилизация при повреждениях таза
Транспортировка больных с травмами таза (особенно при нарушении целости тазового кольца) может сопровождаться смещением костных обломков и повреждением внутренних органов, что утяжеляет шоковое состояние, обычно сопровождающее подобные травмы. На месте происшествия широким бинтом, полотенцем циркулярно стягивают таз на уровне крыльев подвздошных костей и больших вертелов. Пострадавшего укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик, под голову - валик в виде подушки.
В случае если возможно создать жесткую подстилку, допустимо укладывать пострадавшего на обычные носилки в положении «лягушки». Важно привязывать к носилкам подколенный валик, так как он легко смещается во время транспортировки. Достаточные условия транспортной иммобилизации создаются при укладывании больного на носилки с жесткой подстилкой из 3-4 связанных между собой лестничных шин. Последние моделируют для придания пострадавшему положения «лягушки». Концы шин, которые на 5-6 см длиннее стопы больного, изгибают под прямым углом. На уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90 °. Если проксимальные отделы шин длиннее бедра больного, их еще раз сгибают параллельно плоскости носилок. В целях предупреждения разгибания шин под коленными суставами проксимальный отдел шин связывают с дистальным бинтом или тесьмой. Шины помещают на носилки, покрывают ватно-марлевыми прокладками или одеялом и укладывают больного, которого желательно привязать к носилкам. При этом можно оставить свободным доступ к промежности в целях обеспечения опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки.
Возможные ошибки:
• не наложена повязка, стягивающая таз при нарушении целости тазового кольца;
• ноги не согнуты в коленных суставах и не связаны между собой;
• подколенный валик и сам пострадавший не закреплены на носилках;
• лестничные шины не связаны продольно для фиксации прямого угла под коленными суставами.
Вопрос 6: Иммобилизация при вывихах верхних и нижник конечностей путем наложения шин.
Как правило, для иммобилизации используют стандартные, выпускаемые промышленностью проволочные лестничные шины Крамера, которые сгибаются и моделируются по рельефу конечности. Кроме того, выпускаются шины из пластмассы, армированной проволокой, из фанеры с шарнирным соединением, а также деревянные шины для переломов бедра - шины Дитерихса.При отсутствии стандартных используют импровизированные шины, а если нет и их, то при переломе костей руки последнюю прибинтовывают или подвязывают к туловищу, а поврежденную ногу фиксируют к неповрежденной. Для иммобилизации перелома кости между 2 суставами последние должны быть обездвижены. Так, при переломе костей голени шины должны фиксировать стопу (так будет обездвижен голеностопный сустав) и голень и обязательно доходить до верхней трети бедра, обездвиживая коленный сустав. При переломе бедра существует отступление от этого правила - фиксируют 3 сустава. При переломах плеча также фиксируют 3 сустава - лучезапястный, локтевой и плечевой. При подозрении на наличие внутрисуставного перелома фиксируют оба сегмента - выше и ниже пораженного сустава.Особой осторожности и четкости требует шинирование открытых переломов. Над имеющейся раной в одежде вырезают окно, йодом обрабатывают кожу вокруг раны и накладывают на нее стерильную повязку. При наличии костных отломков, торчащих из раны, ни в коем случае нельзя исправлять положение конечности с целью погружения отломков в рану - при этом происходит дополнительное инфицирование раны и усиливается кровотечение из нее.
При фиксации к конечности шина не должна давить на костные выступы, поэтому в таких местах между шиной и телом нужно проложить куски ваты или какой-либо материи. Лучше, когда вся шина покрыта мягкой материей или ватой и забинтована. Только после приведения шин в готовность приступают к иммобилизации.
Для шинирования переломов плеча или предплечья шину надо предварительно согнуть, т. е. приспособить для наложения на согнутую в локтевом суставе руку. С точки зрения пластичности для перелома плеча лучше всего подходит лестничная шина длиной около 100 см. Ее сгибают так, чтобы шина начиналась от противоположной перелому лопатки, проходила поверх задней поверхности плечевого сустава на стороне перелома, затем - по задней поверхности сломанного плеча, .локтевого сустава и предплечья, согнутого под углом 90°, вплоть до кисти. Па пострадавшем подгонять шину нельзя. Для этого можно использовать здорового примерно сходной комплекции. После наложения шины ее прибинтовывают или привязывают к руке отдельными завязками начиная с кисти. Бинтование шины к руке доводят до уровня локтевого сустава, а затем шину с рукой просто прибинтовывают к грудной клетке. Попытки довести бинтование шины к руке до плечевого сустава неизбежно вызовет у пострадавшего боль при отведении руки от туловища.
При фиксации шины бинт должен ложиться без перетяжек; его можно перекручивать только над шиной. Это делают, чтобы не вызвать сдавления тканей в зоне перелома и увеличения посттравматического отека. Предплечье пораженной руки после шинирования укладывают на косынку. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы плеча.
При переломах предплечья руку также фиксируют согнутой под прямым углом в локтевом суставе. Шину располагают по задней поверхности плеча и предплечья с захватом кисти.
При наличии коротких шин их можно положить по ладонной и тыльной сторонам предплечья и плотно (но без сдавления!) фиксировать к руке. Локтевой сустав остается вынужденно свободным, поэтому, после того как руку уложили на косынку, ее прибинтовывают к туловищу. Так же поступают, если из-за коротких шин иммобилизация перелома плеча явно недостаточна.
При переломе в лучезапястном суставе, при травмах кисти руки фиксируют к шине, проходящей по ладонной стороне предплечья от локтевого сустава, по ладони и выступающей немного за пальцы. Ширина шины 8- 10 см. Между ладонью и шиной размещают сложенную в виде кома вату так, чтобы пальцы находились в полусогнутом положении. При фиксации шины надо оставлять свободными для наблюдения кончики пальцев. Данное правило актуально и для других видов переломов конечностей. По цвету и температуре свободных от повязки пальцев можно вовремя распознать грозные симптомы нарушения кровообращения в конечности (пальцы становятся холодными, синюшными, нечувствительными к прикосновению или уколу). При переломах бедра накладывают минимум 2 прочные шины (или шину Дитерихса) - по внутренней и наружной сторонам ноги. Обе начинаются от пятки, наружная доходит до подмышки, внутренняя - до паха. Для фиксации шин редко применяют бинтование, менее болезненно использование завязок. Их должно быть не менее 8-10 на следующих уровнях: область стопы (здесь в виде исключения лучше воспользоваться бинтами), голеностопный сустав, середина голени, коленный сустав, середина бедра, паховая область, т. е. верхняя треть бедра, область таза, пояса и грудной клетки - здесь до 2 завязок. Узлы от завязок располагаются на поверхности шин. Практически само наложение шин проводят так: пострадавший лежит на спине; 5 приготовленных завязок подводят концами под коленный сустав и осторожно распределяют от конечности на указанных выше уровнях. Затем прикладывают защищенные чем-либо мягким шины (мягкие прослойки можно приложить к телу и предварительно). Один человек придерживает шины, второй завязывает завязки и бинтует стопу.Внутрисуставные переломы в коленном суставе требуют такой же иммобилизации, как и переломы бедра.При переломах в верхней трети голени принцип наложения шин такой же, как и при переломах бедра. Остальные переломы голени, переломы лодыжек, костей стопы иммобилизуют задней или боковыми шинами от пальцев до верхней трети бедра. Конечно, в этих случаях, как и. при всех других переломах, обувь и одежду не снимают.При вывихах в суставах (чаще всего встречается вывих в плечевом суставе) нельзя пытаться придать конечности правильное положение для желаемого устранения вывиха. Это, во-первых, вызывает резкую боль, а во-вторых, крайне опасно, так как одновременно с вывихом может иметь место внутрисуставной перелом и при попытке вправить вывих отломки смещаются, травмируя окружающие ткани. При вывихах в суставах необходимо накладывать шины в таком положении конечности, которое она имеет при осмотре. Применение соврем.шин значительно упрощает иммобил-ю и повыш.ее надежность.
РАЗДЕЛ «ХИРУРГИЯ»
Вопрос 1: Первая помощь на госпитальном этапе при напряжен, открытом и клапанном пневматороксе.
Пневмоторакс – наличие газа в плевральной полости. Наличие газа в плевральной полости является следствием сообщения 1) между бронхами и плевральной полостью; 2) между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствия в плевральной полости газообразующих микроорганизмов (редко).
Пневмоторакс можно разделить на 1) спонтанный – не связанный с какой-либо причиной, 2)травматический – связанный с прямой и непрямой травмой грудной клетки, 3) ятрогенный – связанный с врачебными вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс делится на первичный (ПСП - возникший без лёгочной патологии) и вторичный (ВСП - возникший на фоне заболеваний лёгких).
Напряженный пневмоторакс развивается в случае, когда воздух, попавший из легких или через рану грудной стенки в грудную полость, задерживается внутри, вызывает коллапс легкого на стороне травмы. При этом в результате смещения средостения и трахеи в противоположную сторону и сопутствующего уменьшения венозного возврата ухудшается сердечная деятельность. Признаки напряженного пневмоторакса
• Расстройство дыхания. • Смещение трахеи к противоположной стороне. • Одностороннее отсутствие дыхательных шумов. • Расширенные шейные вены. • Цианоз (синюшность кожных покровов). Помощь при напряженном пневмотораксе • Личная безопасность.• Проверить ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). • Вызовите "скорую медицинскую помощь" (тел.03). • Пункция грудной клетки проводится только человеком, владеющим данной манипуляцией. Когда требуется немедленная декомпрессия путем введения иглы / катетера или только иглы во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии. Подобная манипуляция превращает напряженный пневмоторакс в открытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс.Обширные дефекты грудной стенки создают "раздувание грудной клетки" и вызывают нарушение вентиляции в результате коллапса (спадения) легких. Помощь при открытом пневмотораксе.• Личная безопасность.• Проверить ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). • Вызовите "скорую медицинскую помощь" (тел.03). • Закрыть дефект стерильной повязкой. • Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости. • Герметическую повязку сверху забинтуйте.
Вопрос 2: Набор инструментов для первичной обработки раны.
Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 2 шт , кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, шовный материал, бикс с перевязочным материалом, перчатки, дренажи; - другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин). ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. 9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.
Вопрос 3: Исследование с помощью «шарящего катетера»
Одной из модификаций абдоминальной пункции является метод «шарящего» катетера, предложенный в 1926 г. Н. Neuhof J., Cohen и нашедший широкое применение в последующие годы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят пункцию брюшной стенки троакаром, через который в брюшную полость вводят катетер. Меняя направление катетера и периодически аспирируя из брюшной полости жидкость, определяют наличие крови в брюшной полости. Таким образом, диагностическая внутрибрюшная пункция показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с комбинированными и сочетанными повреждениями, особенно у больных, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок.
Вопрос 5: Венесекция.
Венесекция — вскрытие просвета вены с помощью надреза. Венесекция проводится, если поверхностные вены у больного плохо выражены, а ему показана длительная инфузионная терапия.Какие вены используют для венесекции?Для венесекции чаще используют вены локтевого сгиба, предплечья, стопы и голени.
Как проводится подготовка к венесекции?Для проведения венесекции необходимы: стерильные скальпель, ножницы, пинцеты (анатомические и хирургические), кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели и иглы, шприцы с иглами, шелк и кетгут, 0,25—0,5 % раствор новокаина, марлевые салфетки, шарики, полотенца, простыни, система для вливаний. Подготовленные заранее наборы для венесекции хранят в отдельных боксах. Кожу в области вскрываемой вены подготавливают, как для операции.Какова техника проведения венесекции?Если больной не находится под общим наркозом, то под местной новокаиновой анестезией разрезают кожу, раздвигают ткани, обнажая вену, и подводят под нее две кетгутовые лигатуры. Периферической лигатурой перевязывают вену, а центральную используют в качестве держалки. Под вену подкладывают пинцет с раскрытыми браншами, вскрывают вену, вводят иглу (или катетер) в ее просвет и завязывают вокруг иглы кетгутовую нить бантиком. Концы кетгута выводят на поверхность за края раны. Канюлю иглы соединяют с заранее подготовленной и заполненной системой для вливания. Резиновую трубку закрепляют полосками лейкопластыря. Кожу зашивают шелком. По окончании вливаний снимают полоски пластыря, освобождая трубку системы, за свободно торчащие концы кетгута распускают узел на вене вокруг иглы или катетера (не снимая кожных швов). Извлекают иглу или катетер, после чего сразу же затягивают кетгутовую лигатуру и перевязывают вену. Концы кетгута обрезают. При необходимости накладывают дополнительный шов на кожу.
Вопрос 6: Трахеостомия.
Трахеостомия-хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.Инструментарий для трахеостомии:Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.
Специальные инструменты для трахеостомии: Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;
Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;
Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).
Техника выполнения.Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Техника верхней трахеостомии.Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.
Техника нижней трахеостомии.Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Техника крикоконикотомии.1)Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;2)В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;
3)После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.
Вопрос 7: Пункция плевральной полости.
Инструментарий.Как правило, производят закрытую пункцию с тем, чтобы избежать возникновения спонтанного пневмоторакса. Для закрытой пункции были изготовлены различные шприцы и системы герметизирующих кранов (Dieulafoy), которые, однако, оказались нецелесообразными. Лучше всего применение простой резиновой трубки с удлиненной канюлей «Рекорд». Применимы канюли длиной 8, 10, 12 и 15 см с коротко заостренным концом. На другой конец надевают резиновую трубку около 12 см длиной, хорошо натягиваемую на конец 20 мл шприца. Перед введением иглы резиновая трубка в средней части пережимается зажимом; в момент отсасывания шприцем зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система. Если имеется уверенность, что кончик иглы расположен на предполагаемом месте и воздух или жидкость свободно устремляются через шприц, можно соединить отсасывающий аппарат с резиновой трубкой.
Техника пункции.
Для пункции больного помещают в сидячее положение. Следует строго соблюдать правила асептики. Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Прокол плевры не является безболезненным и может вызвать рефлекторные расстройства, не совсем безопасные для больного. Поэтому пункцию производят под местным обезболиванием.
При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В случаях, когда предстоит хирургическое вмешательство, или после торакальных операций жидкость чаще всего отграничена, инкапсулирована. Здесь следует пунктировать в месте нахождения жидкости, однако ее точная локализация может быть определена только рентгенологически. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном.
Показания к пункции
Плевральная пункция производится в диагностических или терапевтических целях.
При помощи диагностической пункции определяют, идет ли речь о транссудате или же эксудате, содержит ли жидкость кровь, гной или лимфу. Жидкость может быть исследована на химический состав, бактериологически и цитологически. Простым диагностическим методом является пункционная биопсия, которую производят у больных с подозрением на опухоль. Она показана при изменениях, исходящих как из ребра, так и из плевры и легкого. Измененную ткань легкого можно пунктировать, если рентгенологически тень не менее 3 см и если она непосредственно прилежит к грудной стенке. Для проведения биопсии подходит также соединенная резиновой трубкой канюля, применяемая для плевральной пункции. Кусочки ткани, попавшие через канюлю, отмываются изотоническим солевым раствором и помещаются в пробирку для исследования.Показаний к терапевтической пункции много: застойный экссудат, воспалительные эксудаты, спонтанный или травматический пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и эмпиема плевры. Пункция может с успехом применяться для отсасывания при абсцессе легкого и для локального введения антибиотиков. Это вмешательство может быть применено, только когда висцеральный и париетальный листок плевры склеены над абсцессом. Введение медикаментов и локальное лечение производятся также при эмпиеме и после грудных операций для предупреждения осложнений в послеоперационный период.
Вопрос 8: Дренаж плевральной полости по Бюлау.
Бюлау дренаж-способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. На наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха. Или же это Торакоцентез, или Дренирование плевральной полости. Показания для дренирования плевральной полости: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого. Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5% раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик. Техника торакоцентеза. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство проваливания свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость. Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже. К катетеру присоединяется аспирационная установка. Для этого можно использовать электрические, водоструйные отсосы, а также трехампульную систему Субботина-Пертеса, которая действует по принципу сообщающихся сосудов. Первая ампула, присоединенная к дренажной трубке служит для сбора жидкости, выделенной из плевральной полости, две другие - создают отрицательное давление в аспирационной системе, которое должно составлять 0,98-1,5 кПа (100-150 мм водн.ст.). Высокое разряжение способствует быстрому и полному расправлению легкого и является хорошей профилактикой осложнений, в частности, эмпиемы плевры.
Вопрос 9: Удаление асцитической жидкости. Лапарацентез.
Основные методы лечения асцита:
1)консервативную терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования асцитической жидкости (антагонистами альдостерона, мочегонными препаратами);
2)инвазивные процедуры — лапароцентез (пункцию брюшинной полости), выполняемую с использованием ультразвуковой навигации. Лапароцентез также может завершаться установкой дренажей для длительной эвакуации жидкости;
3)паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие
В большинстве случаев асцитическая жидкость может быть удалена путём пункции брюшной полости — лапароцентеза (синоним абдоминальный парацентез). Лапароцентез является хирургической процедурой, которая может проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения под наблюдением врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога.
— Как проводится лапароцентез?
Классическая процедура лапароцентеза проводится на пустой мочевой пузырь. Пациент во время процедуры сидит, тяжелобольного пациента укладывают на бок. Обязательно соблюдение правил асептики и антисептики, всё это можно обеспечить при проведении лапароцентеза в стационаре.
Предварительно выполняют местную анестезию места инъекции, выполняют прокол троакаром по средней линии живота, либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Обычно выводится не более 5—6 литров за одну пункцию. Асцитическую жидкость при классической методике лапароцентеза нужно выпускать медленно — артериальное давление не должно упасть резко, чтобы не допустить развитие коллапса сосудов.
После проведения пункции по классической методике пациент должен находиться на протяжении нескольких часов в положении лёжа на свободном от пункции боку. Если за время наблюдения продолжается незначительное выделение жидкости через пункционное отверстие, то на 24-48 часов можно наложить любой резервуар.
Ограничения количества повторных пункций брюшинной полости по классической методике обусловлены несколькими факторами. Быстрая разгрузка брюшной полости от избыточного давления, создаваемого асцитической жидкостью, приводит к вторичным деформациям внутренних органов, нарушению их строения (архитектоники) и питания (трофики), возникновению ишемии и развитию фиброза. Также при многократных повторных пункциях и удалении большого количества жидкости происходит потеря белка в сочетании с потерей солей, что приводит к развитию белковой недостаточности. Во избежание развития осложнений необходимо компенсировать потерю белка с асцитической жидкостью с помощью инфузий альбумина.
Одно из осложнений повторной пункции — сращение сальника или кишки с передней стенкой живота, что сильно ухудшит работу кишечника и создаст угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях. В ряде случаев у больных с асцитом выполняется лапароскопическая операция — оментогепатофренопексия — подшивание сальника к предварительно подготовленным участкам поверхности печени и диафрагмы. Созданный контакт между сальником печенью позволяет создать условия всасывания асцитической жидкости прилежащими тканями. У пациентов с канцероматозом брюшины данная операция выполняется ограниченно. При наличии других факторов развития асцита даже у пациентов с онкологическими заболеваниями она проводится чаще как паллиативное вмешательство, способное существенно облегчить состояние пациента.
Вопрос 10: Перевязки чистых и гнойных ран.
Перевязка чистой раны.
1. Помочь пациенту снять одежду и лечь на перевязочный стол.2. Накрыть пациента до пояса чистой простыней.3. Налить в стерильные банки антисептические средства.4. Снять старую повязку пинцетом вдоль раны, придерживая пинцетом с сухим шариком кожу, не давая ей тянуться за повязкой.Примечание. Присохшую повязку рекомендуется отслаивать шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. Прочно присохшую повязку на кисти или стопе лучше удалять после применения ванны с теплым 0,5% раствором перманганата калия.5. Осмотреть рану и окружающую ее область.
6. Проводить туалет кожи в окружности раны стерильными шариками, смоченными 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.
Примечание. Протирать кожу от краев раны к периферии.7. Обработать края раны. промокательными движениями стерильным шариком, смоченным 1% раствором йодоната, затем шариком, смоченным 70% спиртом.8. Сменить пинцет.9. Наложить стерильные салфетки на раневую поверхность.10. Зафиксировать стерильные салфетки клеевой или бинтовой повязкой, в зависимости от области поражения.
Перевязка гнойных ран.
Снятие старой повязки, туалет кожи Гнойные перевязки начинают только после того, как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных негнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки.Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под него клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.
Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны.
Лечение гнойных ран и перевязки основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:
а) фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;
б) фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);
в) фаза эпителизации и реорганизации рубца.
Выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз.
По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.
При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку С 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом.
Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте.
Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе. В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т. д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор.
При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, то есть во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т. д.
Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.
Вопрос 11: Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.
Применяетсяпри размозженных ранах пальцев и при необходимости выполнения операции по поводу панариция.Перед выполнением манипуляции следует попросить больного в положении стоя поднять руку на 1-2 мин вверх с целью обескровливания.Положение пострадавшего на спине, рука отведена под углом 90е к туловищу и улажена на подставку.На основание пальца накладывают жгут.1. Наложение жгута необязательно, если к раствору новокаина добавлен адреналин.2. Не следует применять адреналин вместе с раствором новокаина при наложенном жгута.3. При наложенном жгуте объем введенного раствора не должен превышать 4 мл из-за опасности развития компрессионной ишемии.Для удобства выполнения анестезии и профилактики возможных осложнений жгут должен быть наложен тотчас после введения новокаина.
Техника анестезии предполагает последовательное обезболивание кожи, подкожной жировой клетчатки и собственных пальцевых нервов (тыльных и ладонных). Точка вкола иглы находится у основания проксимальной фаланги. Игла направляется под углом 90 грудусов к поверхности кожи с тыльной поверхности пальца к ладонной. В упрощенном варианте возможно введение иглы в межпальцевые промежутки. Рекомендуется применять 1% раствор новокаина по 2- 3 мл с каждой стороны.
Анестезия по Лукашевичу-Оберсту является проводниковой анестезией. Применяется для операций на дистальных и средних фалангах пальцев кистей и стоп.
Техника анестезии по Лукашевичу-Оберсту: по боковой поверхности основной фалангиа производится вкол иглы и продивжение ее в сторону кости фаланги. После упора в кость иглу отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по 2 мл 2% раствора новокаина или лидокаина. Такую же манипуляцию проделывают с другой стороны пальца. При анестезии 2-4 пальцев стопы возможно введение 1 мл анестетика.
После введения анестетика на основание пальца накладывают жгут для обескровливания зоны операции (а не для того, чтобы задерживать анестетик в тканях, как иногда ошибочно полагают). Анестезия наступает через 3-6 минут и держится более 1 часа.
Основные недостатки и ошибки при анестезии по Лукашевичу-0берсту:
Анестезия годится только для операций на дистальной и средней фалангах пальцев. Хороший хирург должен досконально следовать технике анестезии. Введение анестетика в неправильных точках – в области межфаланговых суставов, в области средней фаланги – может привести к повреждению пальцевых нервов и сосудистого пучка. Введение слишком большого количества анестетика (особенно при первоначальном наложении жгута), а также ошибочное введение анестетиков высоких концентраций (10% лидокаина) может привести к ишемии тканей пальца и даже некрозам кожи.
Вопрос 12: Наложение эластичного бинта на нижние конечности. Компрессионный трикотаж.
Эластичное бинтование нижних конечностей проводят для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении и других заболеваниях. Этим достигаются усиление кровотока по глубоким венам голени и бедра, улучшение гемоциркуляции, предупреждение тромбозов. Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами для спадения вен и уменьшения отеков. Бинтуют эластичным трикотажным бинтом, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой катят его, все время умеренно и равномерно натягивая и на 2/3 перекрывая предыдущий виток. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхности, в т.ч. голеностопный и коленный суставы, и бинт не образовывал складок. Эластичное бинтование осуществляется как простая спиральная повязка без перегибов, т.к. благодаря эластичности бинта он хорошо моделируется по поверхности, равномерно и плотно охватывая конечность. Повязка завершается в верхней трети бедра несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой. Эластичный бинт можно стирать и использовать многократно, при этом его эластичность не утрачивается.
Компрессионный трикотаж– современный и эффективный способ профилактики и лечения варикозного расширения вен, тяжести в ногах, отеков, а также болевых ощущений. Компрессионный трикотаж успешно применяется для лечения таких заболеваний, как посттромбофлебитической болезнь, эпителизирующиеся трофические язвы, лимфедемы, тромбозы и тромбофлебиты. Так же он незаменим в период реабилитации после склеротерапии и венэктомии.
Вопрос 13: Наложение калоприемника.
Техника смены калоприемника
1. Осторожно отклейте использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу.2.Выбросьте использованный калоприемник в газету, в бумажный или полиэтиленовий пакет.3.Вымойте теплой водой с мылом кожу живота.4.После этого с помощью теплой воды и салфетки промойте стому и кожу вокруг нее. (Любые специальные лосьони, или дезинфицирующие жидкости не нужны5.Высушите насухо переднюю брюшную стенку.6.Вытрите кожу вокруг стомы насухо, используя сухие марлевые или бумажные салфетки (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки),
7. Нарисуйте контур стомы на шаблоне или плотном картоне. Вырежьте соответствующее отверстие. Проверьте правильность шаблона, прикладывая его к стоме. В случае необходимости, используя маленькие ножницы, увеличте центральное отверстие до правильного размера, то есть до тех пор, пока шаблон не сядет как можно удобнее на стому, чтобы между стомой и шаблоном не было неприкрытой кожи.
8. Подготовьте чистый калоприемник. Приложите шаблон к внутренней поверхности плитки калоприемника и ручкой отметить его контуры. Теми же ножницами вырезать по контурной линии центральную часть плитки.9.Не смазывйте кожу мазью, жиром или маслом, потому что это затрудняет фиксацию адгезивной пластины.10.Если у Вас имеются мацерация , дефект или неровность кожи вокруг стомы нанесите необходимое количество пасты Стомагезив 60гр, пасты Коллопласт,пасты Адапт,пасты Карайа пользуясь мокрым шпателем или пальцем. Это эффективное средство, обеспечивающее более длительное применение калоприемника, Она, так же как и адгезивная пластина, состоит из питающих и предохраняющих кожу веществ: пектина, н -целлюлозы, желатина и полиизобутилена. Через несколько минут паста засыхает, образует долговременный влагонепроницаемый барьер. Оказывает противовоспалительное, ранозаживляющее действие. Также паста заполняет неровности на коже вокруг стомы (при рубцах, впадинах и другие деформациях), образуя тем самым плоскую поверхность для последующего наложения плитки.
11. С помощью мерки проверьте, не изменились ли размер или форма Вашей стомы.
12.Снимите бумажную прослойку с внутренней поверхности плитки и липкой стороной одеть на стому. Плитку со всех сторон плотно прижать к коже. Стома должна свободно располагаться в центре фланцевого кольца.13.Нанести пасту Стомагезив (или Орабейс) между стомой и краем вырезанной плитки для защиты и гидроизоляции кожи от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер.14. ( для 2 компонентного калоприемника Комбигезив) Перед прикладыванием мешочка убедитесь в том, что внутренние стенки мешочка разъединены, и он содержит небольшое количество воздуха. Сопоставьте нижние части фланцевых колец на пластине и мешочке. Осторожно надавите кольцо мешочка до тех пор, пока оно не плотно защелкнется с кольцом плитки и . Чтобы убедиться, что произошло плотное соединение фланцев, достаточно потянуть мешочек на себя.15. Если мешочек с выпуском, то выпускник закрывают зажимом. Для этого на конец мешочка одевают зажим и закрывают его до защелкивания.16. Поддерживающий пояс Комбигезив 2S присоединить к ушкам фланца мешочка, благодаря чему обеспечивается максимальное удобство при использовании данной системы, и увеличение срока службы пластины. Представляет собой белый пояс длиной 107 см(для Конватека) с застежками на обоих концах и пряжкой для регулирования длины
Замена 2 компонентного мешка.
Менять мешочек необходимо по мере его заполнения кишечным содержимым, обычно от 1-2 до 4-5 раз в сутки. Для этого необходимо:1.Придерживая пластину и прижимая ее к животу, осторожно потянуть мешочек на себя за небольшое ушко, расположенное в верхней части кольца, снять мешочек.2.Вымыть мешочек.3.Обработать кишку и часть пластины, расположенной кнутри от фланца.4.Одеть мешочек по вышеописанной методике.Допускается очистка мешочка посредством снятия зажима, не отсоединяя при этом мешочек от пластины. Однако часто прибегать к такому способу не стоит, так как необходим ежедневный осмотр и туалет стомы. При повышенном газообразовании происходит раздувание мешочка воздухом. Рекомендуется, не снимая мешочек, лишь приоткрыть его за ушко, расположенное в верхней части кольца. Выпустив воздух, герметично закрыть систему.
Вопрос 14: остановка носового кровотечения.
Кровотечение из носа возникает из-за нарушения целостности кровеносных сосудов носа, вызванного некоторыми инфекционными заболеваниями, болезнями сердца, почек, печени, повышенным кровяным давлением, авитаминозами, у подростков – в связи с половым развитием.
Причины носового кровотечения.Вызвать носовое кровотечение могут травма носа, хирургическое вмешательство в полости носа, опухоли, острые инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, нарушения свертывания крови.Носовое кровотечение может начаться внезапно, без видимого повода. Обычно источник его находится в одной половине носа. Оно может остановиться самопроизвольно или продолжаться долго. Кровотечения бывают из любых участков слизистой оболочки носа, но в большинстве случаев исходят из передненижней или задней части носовой перегородки.