АГ и застойная сердечная недостаточность

АГ остается одной из ведущих причин развития сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, смертность в течение года составляет приблизительно 10%. Продемонстрировано уменьшение смертности в этой группе при применении ингибиторов АПФ, а также b-адреноблокаторов (CIBIS II, MERIT-HF). Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ и a- и b-адреноблокатором карведилолом [66]. Благоприятные эффекты антагонистов кальция при сердечной недостаточности не доказаны. Установлена безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и АГ у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином. Применение других антагонистов кальция в этой группе больных не рекомендуется.

АГ и заболевания почек

При доказанной возможности существенного снижения частоты инсультов и ИБС при лечении АГ обозначилась новая проблема в виде возрастания частоты почечной недостаточности у больных АГ, в том числе получавших лечение.

АГ может быть как причиной, так и следствием нефропатии. Однако в любом случае она является основным фактором риска прогрессирования поражения почек. В то же время уровни креатинина и протеинурии позволяют прогнозировать развитие не только почечной недостаточности, но и основных сердечно-сосудистых осложнений. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при нефропатии сопоставим с таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях. Диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия и первичный гломерулонефрит являются основными причинами почечной недостаточности. Доказано, что нормализация АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек.

Данные исследований MDRDS (Modification of Diet in Renal Disease - модификация диеты при заболеваниях почек), НОТ, UKPDS продемонстрировали целесообразность активного снижения АД у больных с хронической почечной недостаточностью и протеинурией. Целевой уровень АД у пациентов с признаками хронической почечной недостаточности - 130/85 мм рт.ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут - 125/75 мм.рт.ст.

Немедикаментозные методы лечения предусматривают уменьшение употребления натрия и белка с пищей. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин следует контролировать употребление с пищей калия и фосфора.

В плане медикаментозного лечения наибольшие надежды в отношении ренопротекции связываются с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II. Благоприятное влияние ингибиторов АПФ на течение хронических заболеваний почек, которое нельзя было объяснить только их антигипер тензивной активностью, подтверждено в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях AIPRI и REIN: при лечении ингибиторами АПФ снизился риск увеличения сывороточного креатинина в сыворотке крови вдвое или начала лечения гемодиализом, при этом наиболее выраженные благоприятные эффекты наблюдались у больных с протеинурией более 3 г/сут.

Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью при уровне креатинина более 265 мкмоль/л.

Тиазидные диуретики неэффективны при выраженной почечной недостаточности (уровень креатинина более 220 мкмоль/л), что оправдывает применение петлевых диуретиков или их комбинации. Калийсберегающие диуретики противопоказаны.

АГ и сахарный диабет

По данным Научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава Российской Федерации 1992-1999 г., распространенность сахарного диабета колеблется от 7,5 до 36 на 1000 населения, нарушенной толерантности к глюкозе - 6-15% среди взрослого населения. В последней группе имеется высокий риск развития сахарного диабета (от 25 до 50%), тяжелых форм АГ, инсульта.

АГ чаще встречается при сахарном диабете II типа. Предположительно АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны и являются следствием инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Сочетание нарушения углеводного обмена, АГ, дислипидемии и центрального ожирения известно как метаболический синдром. Сочетание сахарного диабета и АГ повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений и соответственно сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов. Макрососудистые осложнения лежат в основе большинства случаев смерти больных сахарным диабетом, в то время как при отсутствии АГ отмечают увеличение продолжительности жизни таких пациентов. Микрососудистые осложнения приводят к развитию диабетической нефро- и ретинопатии, в свою очередь увеличивающих смертность. Прогрессирующее снижение функции почек, наблюдающееся у больных диабетом и АГ, наиболее выраженное при наличии микроальбуминурии и протеинурии, может быть замедлено путем интенсивной антигипертензивной терапии. Обнадеживающие результаты в этом плане получены при применении ингибиторов АПФ.

Эффективным нефармакологическим методом лечения является нормализация массы тела. Важно строгое соблюдение диеты, направленной как на нормализацию углеводного и липидного обмена, так и на снижение массы тела и АД. Рекомендуется ограничить употребление соли до 3 г/сут. Особое внимание необходимо уделить физическим упражнениям (быстрая ходьба 30 мин в день, плавание до 1 ч 3 раза в неделю), регулярное выполнение которых оказывает благоприятное воздействие на чувствительность к инсулину, уровень АД и липидный обмен. Однако следует учитывать, что чрезмерные физические нагрузки могут увеличить риск гипогликемии, особенно при приеме алкоголя.

В исследовании UКPDS (UK Prospective Diabetes Study) было установлено, что эффективное снижение повышенного АД приводит к большему снижению риска макрососудистых осложнений, чем гипергликемии.

Препараты для начальной терапии подбирают на основании общих принципов антигипертензивного лечения с учетом метаболических эффектов антигипертензивных средств.

Тиазидные диуретики в высоких дозах и b-адреноблокаторы (особенно неселективные) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Но при применении диуретиков у пациентов с сахарным диабетом продемонстрировано уменьшение сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости. b-Адреноблокаторы могут потенциально маскировать симптомы гипогликемии. Однако доказана их эффективность для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У больных сахарным диабетом рекомендуется избегать комбинированной терапии тиазидами и b-адреноблокаторами. Целесообразной является комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ.

Имеется достаточно данных об благоприятных эффектах ингибиторов АПФ у больных с сахарным диабетом, почечной и сердечной недостаточностью. Преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II перед препаратами других классов не доказаны. Их можно рекомендовать при непереносимости ингибиторов АПФ.

Предполагается, что антагонисты кальция обладают метаболической нейтральностью. Однако целесообразность применения антагонистов кальция при сахарном диабете требует подтверждения. Рекомендуется использовать препараты длительного действия и избегать назначения дигидропиридинов больным, у которых в анамнезе наблюдались трофические язвенные изменения стопы. При микроальбуминурии возможно назначение верапамила в качестве монотерапии либо в комбинации с ингибитором АПФ.

a-Адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными средствами и благоприятно влияют на метаболические показатели. Рекомендуется использовать длительно действующие препараты с целью предупреждения ортостатической гипотонии.

В исследовании НОТ минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом был при целевом диастолическом АД ниже 80 мм рт.ст. В исследовании UKPDS при уровне АД 144/82 мм рт.ст. риск макро- и микрососудистых осложнений был ниже, чем при уровне АД 154/87 мм рт.ст. Данные этих исследований свидетельствуют о благоприятном эффекте снижения АД даже ниже нормы у больных сахарным диабетом.

АГ и дислипидемия

Значительное увеличение сердечно-сосудистого риска при сочетании дислипидемии и гипертонии требует активного лечения обоих состояний [49, 62, 70, 75]. Для достижения целевых уровней липидов и АД необходимо использование всего комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Первый шаг - немедикаментозные методы лечения, включающие нормализацию массы тела, снижение потребления животных жиров, поваренной соли, алкоголя, увеличение физической активности.

Применение тиазидов и петлевых диуретиков в высоких дозах может привести к повышению уровней общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности. Эти нежелательные эффекты диуретиков могут быть нивелированы путем назначения тиазидов в низких дозах и соблюдения диеты. Исследование MRFIT показало, что применение диуретиков в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами у больных АГ снижает риск цереброваскулярных и коронарных осложнений в равной степени у лиц с нормальным и повышенным исходным уровнем липидов.

b-Адреноблокаторы могут увеличить уровень триглицеридов и снизить уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. Тем не менее в клинических исследованиях доказана способность b-адреноблокаторов снижать общую смертность, риск внезапной сердечной смерти и повторного инфаркта миокарда.

a-Адреноблокаторы вызывают снижение уровня общего холестерина и повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция и центрально действующие a-адренергические агонисты не влияют на липидный обмен.

Недавние исследования показали, что активное лечение дислипидемии, особенно статинами, является эффективным методом первичной и вторичной профилактики ИБС. Применение статинов позволяет также снизить риск церебральных осложнений, особенно у пациентов с ИБС.

С целью первичной профилактики назначение статинов рекомендуется лицам моложе 70 лет с уровнем общего холестерина 5 ммоль/л и более и риском ИБС 30%.

С целью вторичной профилактики (при наличии стенокардии или инфаркта миокарда в анамнезе) назначение статинов показано лицам в возрасте до 75 лет при уровне общего холестерина 5 ммоль/л и более.