Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

В отделении СМП (в приемном отделении) специализированного детского стационара осуществляют диагностику с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов). В случае недостаточно четкой картины острого живота и при отсутствии убедительных данных УЗИ целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию.

При подтверждении диагноза «острый аппендицит» больного направляют в хирургическое отделение для оперативного лечения. При выраженных явлениях интоксикации в случаях деструктивного характера патологического процесса в брюшной полости и развития перитонита оперативному лечению должна предшествовать кратковременная интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в ОРИТ.

При этом ребенок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч - пищу, включая молоко.

При сомнительном или неясном диагнозе дальнейшее наблюдение и обследование могут осуществляться либо в хирургическом отделении, либо в отделении краткосрочного пребывания стационара.

При снятии диагноза «острый аппендицит» и отсутствии клинических признаков патологического процесса в брюшной полости ребенок может быть отпущен из стационара с рекомендацией обследоваться у педиатра по месту жительства.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение анальгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств.

• Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

• Отказ от госпитализации детей до 3 лет, даже если диагноз острого аппендицита после осмотра детского хирурга был снят.

Аппендикулярный перитонит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Перитонит- воспаление брюшины, сопровождаемое как местными, так и общими симптомами. Это частое и самое тяжелое осложнение острого аппендицита у детей, возникающее в 8-10% всех случаев заболевания. У детей первых 3 лет жизни данная патология развивается в 4-5 раз чаще, чем у детей более старшего возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммуно-реактивности организма. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, однако имеют значение и другие микроорганизмы (энтерококки, клебсиелла, анаэробы).

Основные причины развития аппендикулярного перитонита у детей:

• поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью;

• несвоевременная диагностика острого аппендицита в различных медицинских учреждениях;

• лечебно-тактические ошибки, допущенные в лечении больных с острым аппендицитом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике принято подразделение перитонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неотграниченный.

При местном неотграниченном перитоните наблюдаются воспалительные изменения в области поражения с затеком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза).

При разлитом перитоните воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения, т.е. имеется выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В анамнезе отмечают боль в животе, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится. Общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После светлого промежутка, обусловленного деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке, наступает ухудшение: усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние ребенка.

При осмотре больного отмечают бледность кожных покровов, иногда имеющих мраморный оттенок. Черты лица заострены, оно становится осунувшимся, глаза западают, взгляд страдальческий. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. Определенное диагностическое значение имеет признак неосознанной жажды, когда ребенок на вопрос: «Хочешь пить?» дает отрицательный ответ, но, сам того не замечая, облизывает пересохшие губы. Есть расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Ребенок занимает вынужденное положение: лежит на спине или на правом боку с подтянутыми к животу ногами и старается не двигаться. Разгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе. Живот вздут, брюшная стенка несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, больной дышит поверхностно, со стоном. Живот резко болезнен при пальпации во всех отделах, четко выявляются защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Успокоить ребенка, придать ему удобную позу.

• Не давать есть и пить.

• Не давать болеутоляющие средства.

• Измерить температуру тела больного.

• Не оставлять больного ребенка без присмотра.

ЛЕЧЕНИЕ