Условные обозначения для составления родословной
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета
Зав. кафедрой профессор А.Д.Куимов
Преподаватель ____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного ______________________________________возраст______
Клинический диагноз (развернутый)
А). основное заболевание
Б). осложнения
В). сопутствующие заболевания
Куратор (Ф.И.О., курс, группа)
Сокуратор (Ф.И.О., курс, группа)
А. Сбор, анализ и синтез информации.
Паспортные сведения.
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Возраст
1.3. Пол
1.4. Национальность
1.5. Образование
1.6. Место работы и профессия
1.7. Домашний адрес (выписывается из истории болезни)
1.8. Дата поступления в клинику
1.9. Диагноз направившего учреждения
Жалобы больного при поступлении.
Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие, приступообразные или постоянные), их интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, волнением, охлаждением, приемом пищи, ее характером и т. д.).
Чем сопровождаются боли: чувством страха, тоски, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.
Что облегчает, снимает, провоцирует или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и т.д.
Подробно описать другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.
Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записи в истории болезни делать не следует.
История настоящего заболевания.
Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике, описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.
Анамнез болезни должен отражать следующее:
а). начало настоящего заболевания, первые симптомы, их характеристика
б). при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональные вредности
в). динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменениями основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, появлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику.
г). какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.
История жизни больного.
Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой рос и развивался.
Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.
Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сухая, сырая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало полового созревания.
Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.
Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько пачек сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).
Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, артериальной гипертонии, сахарном диабете, массе тела.
Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно или болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Пребывание в «горячих точках», ранения, контузии.
Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей. Если умерли, указать возраст, причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.
Составить родословную и написать легенду.
Условные обозначения в родословной представлены на рисунке 1.
Рисунок 1
Условные обозначения для составления родословной
 |  |
- мужчина - женщина
 |
- пол неизвестен
 |  |
- или - пробанд мужчина
 |  |
- или - пробанд женщина
или - неполные признаки болезни
или - мертворожденные
 |  |
- брак
 |  |
- родственный брак
| |  |  |
- двойной брак
 |  |
- бесплодный брак
или - однояйцовые близнецы
 |
- двуяйцовые близнецы
 | |||
 |
или - умершие
? или ? - состояние здоровья неизвестно
! - лично осмотрен
- выкидыш, - аборт
П - пневмония , обозначение заболеваний
Заболевания членов семьи обозначаются первой буквой названия болезни (Р-ревматизм, ИМ-инфаркт миокарда).
Поколения нумеруются римскими цифрами: I, II, III, IV или буквами алфавита: А, Б, В, Г, в каждом поколении нумерации обозначаются цифрами: 1, 2, 3, 4 и т.д.
Больной, родословная которого нас интересует, называется пробандом.
Внизу родословной дается легенда, где очень кратко характеризуется каждый индивидуум родословной.
Пример родословной и легенды смотрите на рисунке 2.
Рисунок 2