Многоцентровые исследования

CASH (1987-1992) - 346 больных, 2 года. Исследование эффективности имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, амиодарона, метопролола и пропафенона у выживших после остановки кровообращения. Исследование пропафенона прекращено досрочно из-за увеличения смертности. Пациенты с кардиовертерами имели смертность на 38% меньше, чем в группах амиодарона и метопролола. У больных с кардиовертерами внезапная смерть достоверно снизилась с 11% до 2% (р.=0,001).

AVID (1997) - 1016 больных, 18 месяцев. Сравнивали эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора и прием препаратов III класса (в основном амиодарона) при фибрилляции желудочков в анамнезе. Общая летальность при имплантации кардиовертера - 15,8%, при приеме лекарств - 24% (р<0,02).

CIDS (1998) - 659 больных, 3 года. Сравнивали эффективность имплантации кардиовертера-дефибриллятора и прием амиодарона при желудочковых тахикардиях. Общая летальность при имплантации кардиовертера - 25%, при приеме амиодарона - 30% (р=0,072).

Вторичная профилактика внезапной смерти:

CAST I (1989) - 1455 больных, 300 дней. Оценивали эффективность энкаинида, флекаинида и морицизина при желудочковой экстрасистолии у больных после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса. Общая смертность увеличилась с 3,0% (плацебо) до 7,7% (р<0,01).

CAST II (1992) - 1325 больных, 18 месяцев. Оценивали эффективность морицизина при желудочковой экстрасистолии у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса ниже 40%. Внезапная смертность увеличилась с 3% (плацебо) до 17% (р<0,02).

SWORD (1994) - 3121 больной, 18 месяцев. Сравнивали прием d-соталола и плацебо у больных после инфаркта миокарда с фракцией выброса ниже 40%. Смертность при приеме плацебо составила 3,1%, а при приеме d-соталола - 5% (р<0,01).

BASIS (1990) - 312 больных после инфаркта миокарда с желудочковой экстрасистолией 3 и выше класса по Лауну. Сравнивали прием препаратов 1 класса, небольшие дозы амиодарона и отсутствие антиаритмической терапии. Применение амиодарона снизило смертность по сравнению с группой контроля (5% против 13%, р<0,05). Достоверных различий применения амиодарона или препаратов 1 класса не получено.

EMIAT (1997) - 1486 больных, 21 месяц. Оценивался эффект амиодарона у больных с левожелудочковой дисфункцией после инфаркта миокарда. Общая смертность не изменялась.

CAMIAT (1997) - 1202 больных, 1,8 лет. Изучался амиодарон у постинфарктных больных с желудочковой экстрасистолией. Выявлено недостоверное снижение риска общей смертности.

GESICA (1994) - 516 больных, 2 года. Сравнивали действие амиодарона с плацебо у больных с зарегистрированной желудочковой тахикардией при хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 35%. Общая смертность в группе амиодарона была - 33,5%, в контрольной группе - 41,4% (р<0,024).

MADIT (1996) - 196 больных, 27 месяцев. Включались больные после инфаркта миокарда с фракцией выброса менее 35%, с документированной и резистентной к прокаинамиду желудочковой тахикардией. У больных с имплантированными кардиовертерами общая смертность составила 15%, а у больных только на медикаментозной терапии - 38% (р=0,009).

Мета-анализы

С целью еще большей достоверности исследователи стали объединять базы данных нескольких многоцентровых исследований и подсчитывать результаты заново. Такие работы называются мета-анализами. Приведем несколько из них.

Антиаритмическая терапия при профилактике внезапной смерти. (Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden cardiac death / McAlister F A, Teo K K. Drugs 1997; 54(2): 235-252.) В обзор включены исследования применения класса I антиаритмических средств: 61 исследование (23,486 пациента), класса II: 56 исследований (53,521 пациент), класса III: 14 исследований (5,713 пациентов), класса IV: 26 исследований (21,644 пациента). Обычное профилактическое использование класса I антиаритмических средств у пациентов с высоким риском связано с увеличением риска смерти (отношение разности 1,13; 95 % доверительный интервал: от 1,01 до 1,27). Наоборот, применение бета - блокаторов связано с высокодостоверным снижением риска смерти у постинфарктных пациентов (0,81; 95 %: от 0,75 до 0,87). Данные трайлов по амиодарону говорят, что это средство эффективно снижает риск смерти (0,83; 95 %: от 0,72 до 0,95), хотя дальнейшее изучение необходимо, чтобы лучше определить типы пациентов, которые потенциально больше всего извлекут выгоду от этого средства. Никаких преимуществ не было отмечено при применении кальциевых блокаторов (1,03; 95 %: от 0,94 до 1,13).

Исходы применения имплантируемых дефибрилляторов. (Outcomes from the use of the implantable cardiac defibrillator. / Hider P. New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) 1997 (NZHTA Report 1): 99.) Имеется некоторое общее признание в литературе, что ICD наиболее подходит пациентам, которые находятся в одной из двух групп высокого риска внезапной кардиальной смерти. Две группы: выжившие после остановки сердца; больные с высоким риском злокачественной тахиаритмии или с аритмией в анамнезе или с индуцированной аритмией, без остановки сердца, кому не могут назначить или оказались неэффективными другие медицинские или хирургические методы лечения и обычно имеют ишемическую болезнь сердца и/или низкую фракцию выброса левого желудочка.

Пропафенон в лечении наджелудочковых тахикардий и фибрилляции предсердий. (Propafenone for the treatment of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation: a meta-analysis / Reimold S C, Maisel W H, Antman E M. American Journal of Cardiology 1998; 82: N66-N71). Изучали 60 исследований, включая: купирование наджелудочковой тахикардии - 8 исследований, n=153 пациента; хроническое подавление наджелудочковой тахикардии - 6 исследований, n=214 пациентов; купирование фибрилляции предсердий - 27 исследований, n=1843 пациента; и подавление фибрилляции предсердий - 25 исследований, n=1105 пациентов. Пропафенон успешно купировал 83,8 % (95 % доверительный интервал: 78,1 – 89,7 %) наджелудочковых тахикардий и пропорция пациентов, остающихся на синусовом ритме без аритмии в течение 1 года, была 64.6 % (95%: 58,1 – 71,1). Вероятность купирования пароксизма фибрилляции предсердий увеличилась в течение суток, до 76,1 % (95%: 72,8 % - 79,4 %) пациентов на синусовом ритме через 24 часа после начала терапии. Пациенты, получавшие внутривенную терапию, более вероятно, восстанавливают синусовый ритм в первые 4 часа после назначения лекарственного средства. Преимущество применения пропафенона против плацебо в восстановлении синусового ритма было самое большое в первые 8 часов после начала лечения (преимущество лечения в первые 4 часа – 31,5 %, 95 %: 24,5 – 38,5; в первые 8 часов – 32,9 %, 95 %: 24,3 – 41,5, p < 0,01). Это преимущество лечения уменьшилось к 11,0 % (95 %: -0,6 – 22,4) после 24 часов. Пропафенон был эффективен в подавлении рецидивов фибрилляции предсердий в 55,4 % (95%: 51,3 % - 59,7 %) случаев в течение 6 месяцев и 56,8 % (95 %: 52,3 – 61,3) в течение 12 месяцев.

Профилактический эффект амиодарона после острого инфаркта миокарда и при хронической недостаточности кровообращения: мета-анализ. (Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of indi-vidual data from 6500 patients in randomised trials / Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. The Lancet 1997; 350: 1417-1424.). Изучали восемь рандомизированных контролируемых исследований пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда (5101 пациент); из них 6 были двойными слепыми плацебо-контролируемыми и пять рандомизированных контролируемых исследований пациентов с хронической сердечной недостаточностью (1452 пациента); из них 3 были двойными слепыми плацебо-контролируемыми. Профилактический прием амиодарона снижает уровень аритмической/внезапной смерти у пациентов с высоким риском с недавним инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью и приводит к снижению на 13% общей смертности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998., 165 с.

2. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М., 2003. – 114 с.

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии.- М.: Медпрактика-М., 2002.-С.1-272.

4. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. Российский кардиологический журнал, 1999, №1. С.46-51

5. Кушаковский М.С. – Аритмии сердца (2–е издание). «Фолиант». - Санкт–Петербург, 1999.

6. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. «Русский врач». - М., 2003.–192с.

7. Blaauw Y, Gogelein H, Tieleman RG, van Hunnik A, Schotten U, Allessie MA. "Early" class III drugs for the treatment of atrial fibrillation. Efficacy and atrial selectivity of AVE0118 in remodeled atria of the goat. Circulation 2004;110:1717-1724.

8. Brodsky M.A., Mitchell L.B., Halperin B.D. et al. Prognostic value of baseline electrophysiology studies in patients with sustained ventricular tachyarrhythmia: the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) trial. // Am Heart J, 2002 Sep;144(3):478-84

9. Dronedarone for Maintaining Sinus Rhythm in Patients with Atrial Fibrillation/ Flutter. Circulation 2004;110:(suppl)III-741. Abstract.

10. Ellison K.E., Hafley G.E., Hickey K. et al. Effect of beta-blocking therapy on outcome in the Multicenter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT). // Circulation, 2002 Nov 19;106(21):2694-9.

11. Flinders D.C., Roberts S.D. Ventricular arrhythmias. Primary Care //Clinics in Office Practice.-2000.-Vol.27, №3.-P.709-724.

12. Harrison D.C. Antiarrhythmic drug classification: new science and practical applications. Am. J. Cardiol., 1985. С. 56, 185–187.

13. Hynes J, Wolbrette DL, Luck JC, Khan M, Samii S, Naccarelli GV. A review of the pharmacokinetics, electrophysiology and clinical efficacy of dronedarone. Future Cardiology 2005; 1: 1-10.

14. Singh BN, Hohnloser SH, Connolly SJ, et al.: The EURIDIS and ADONIS Trials:

15. Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al.: Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: A dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24:1481-1487.