Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

(МКБ-10: K25 Язва желудка, K26 Язва двенадцатиперстной кишки)

Язвенная болезнь(ЯБ) - это хроническое заболевание, про­текающее с периодами обострений и ремиссий, разнообраз­ной клинической картиной и наличием изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доля язвенной болезни в структуре патологии органов пищеварения у детей составляет 5 – 6% , что почти в 10 раз чаще, чем в начале 90-х годов. У детей России распространенность язвенной болезни составляет 1,6±0,1 на 1000 детского населения, а у детей до- и школьного возраста - 0,4 и 2,7 на 1000 детского населения соответственно. Язвенная болезнь чаще наблюдается в подростковом возрасте (55%), с отчетливым преобладанием мальчиков (74%), (А. А. Баранов, Л.А. Щеплягина и соавтор.,2003).

Язвенная болезнь является классическим примером полиэтиологического заболевания.

Рисунок 13

У детей, страдающих язвенной болезнью, в 68 % случаев отмечается наследственная отягощенность по патологии ЖКТ (основной удельный вес среди болезней родственников занимает язвенная болезнь (49 %), в основном по мужской линии).Для детей характерно (в 99% случаев) локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, а в желудке в 0,5–0,75%. Сочетанную локализацию выявляют в 0,25% случаев.

В норме у человека желудочный сок не вызывает повреждения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, так как существует био­логическое равновесие между факторами агрессии и защиты.

Таблица 60

Факторы агрессии	Факторы защиты
1. Повышение продукции соляной кислоты. 2. Увеличение секреции пепсиногена, пепсина. 3. Желчные кислоты. 4. Панкреатические ферменты; 5. Нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. 6. H. рylori.	1. Резистентность слизистой оболочки. 2. Выработка желудочной слизи, обладающей способностью нейтрализовать соляную кислоту. 3. Регенерация эпителия. 4. Состояние кровотока. 5. Нормальное содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка.

Таблица 61

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (А. В. Мазурин и соавт., 1984)
Локализация	1. Желудок. 2. Двенадцатиперстная кишка: - луковица - постбульбарный отдел 3. Двойная локализация.
Форма	1. Неосложненная. 2. Осложненная.
Функциональная характеристика	1. С сохраненной функцией. 2. С повышенной функцией. 3. С пониженной функцией.
Клинико-эндоскопическая стадия	1. Свежая язва. 2. Начало эпителизации язвенного дефекта. 3. Заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените. 4. Клинико-эндоскопическая ремиссия.
Фаза заболевания	1. обострение. 2. неполная клиническая ремиссия. 3. клиническая ремиссия.
Сопутствующие заболевания	1. Панкреатит. 2. Гепатит. 3. Энтероколит. 4. Эзофагит. 5. Холецистохолангит.

Рисунок 14

При осмотре следует обратить внимание на:

- общее состояние;

- жалобы на боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, их иррадиацию, ритм;

- диспепсические явления;

- характер стула;

- болезненность в эпигастрии при пальпации и активную мышечную защиту.

I. Неполная клинико-лабораторная ремиссия(1-й год наблюдения).

Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика периода.

1. Редкие эпизоды болей, обычно после диетических погрешностей.

2. Диспепсические явления.

3. Астеновегетативные расстройства.

4. Может определяться локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

5. Стул - наклонностью к запорам.

6. ФГДС – заживление язвенного дефекта слизистой, воспалительные процессы в ней отсутствуют.

7. рН-метрия – в корпусе желудка гиперацидное или нормацидное состояние, в антральном отделе щелочная среда или тенденция к восстановлению ощелачивающей способности.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – 1раз в 3 месяца.

2. Гастроэнтеролог – 1раз в 3 месяца.

3. Невролог – по показаниям.

4. ЛОР – 1 раз в 6 мес.

5. Стоматолог - 1 раз в 6 мес.

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 2 - 3 раза в год.

2. Общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес.

3. Кал на яйца гельминтов – 1 раз в 6 мес.

4. Кал на скрытую кровь.

5. Диагностика H.pylori двумя методами через 6 – 8 недель после лечения, а также после повторных курсов антихеликобактерной терапии.

6. ФГДС – 1 раз в 3–4 мес.

7. Фракционное желудочное зондирование или рН-метрия – 1 раз в год.

Объем реабилитации.

После выписки из стационара продолжается назначенная терапия в течение 3 месяцев. Противорецидивные курсы реабилитации 2 раза в год.

Критерии эффективности проведенных мероприятий:

- отсутствуют клинические проявления болезни (но возможны при погрешностях в питании незначительные диспепсические явления);

- эндоскопические признаки заболевания минимальные;

- нормальная кислотопродукция;

- эрадикация Н.pylori.

1. Диета №1- в течение 3 месяцев после выписки из стационара, далее диета №5.

2. Медикаментозная терапия:

- у больных с «НР-ассоциированном» заболевании рекомендован повторный курс «тройной» или «квадротерапии».

- Н₂-блокаторы рецепторов гистамина на 4 недели.

- ингибиторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепрозол.

- антациды,

- препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка.

- прокинетики (по показаниям) – 10 – 14 дней.

- вегетотропная терапия.

- поливитамины

3. Фитотерапия (зверобой, пустырник, девясил, алтей, солодка и др.) по 10 – 14 дней в месяц 2- 3 раза в год.

4. Минеральные воды (Боржоми, Смирновская, Славяновская, Арзни и др.) 2 - 3 курса в год, по 1 – 1,5 месяца. Воду принимать за 1 – 1,5 часа до еды. Вода используется подогретая до 40 – 50°С.

5. Физиотерапия: синусоидальные модулированные токи на область эпигастрия, микроволновая терапия, лазеротерапия.

6. Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее - специальная группа.

7. ЛФК.

8. Местный санаторий через 3 месяца.

II. Стадия ремиссии(2-й год наблюдения).

Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика периода.

1. Клинико-эндоскопические проявления обострения отсутствуют в течение 1 – 2 лет.

2. ФГДС – могут выявляться рубцово-язвенная деформация луковицы, воспалительные изменения слизистой сохраняются или отсутствуют.

3. Кислотность желудочного сока повышена или нормальная.

4. рН-метрия – в корпусе желудка гиперацидное или нормацидное состояние, в антральном отделе щелочная среда.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – 2 - 3 раза в год.

2. Гастроэнтеролог – 1 раз в 6 мес.

3. ЛОР – 1 раз в 6 мес.

4. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 1 раз в 6 мес.

2. Общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес.

3. Кал на яйца гельминтов – 1 раз в 6 мес.

4. Диагностика H.pylori.

5. ФГДС – 1 раз в 6 мес.

6. Фракционное желудочное зондирование или рН-метрия – 1 раз в год.

Объем реабилитации.

Противорецидивные курсы реабилитации 2 раза в год (4 – 6 недель).

Критерии эффективности проведенных мероприятий:

- отсутствие клинических признаков заболевания;

- стабильная кислотопродуцирующая функция желудка.

1. Диета №5, а при проведении противорецидивной терапии соответственно - диета №1.

2. Медикаментозная терапия: как на 1-м году наблюдения

3. Фитотерапия по 10 – 12 дней в месяц 2 раза в год.

4. Минеральные воды 2 курса в год, по 1 – 1,5 месяца.

5. Физиотерапия: 1 раз в год.

6. Группа занятий по физкультуре - подготовительная, с освобождением от спортивных соревнований и повышенных физических нагрузок.

7. ЛФК.

8. Санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и д.р.).

III. Стадия стойкой ремиссии(3-й и последующие года наблюдения).

Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика периода.

1. Клинико-эндоскопические проявления обострения отсутствуют больше 2-х лет.

2. ФГДС – дефекты и воспалительные изменения слизистой отсутствуют.

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр – 1 раз в 6 мес.

2. Гастроэнтеролог – 1 раз в 6 мес.

3. ЛОР – 1 раз в год.

4. Стоматолог - 1 раз в год.

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 1 раз в 6 мес.

2. Общий анализ мочи - 1 раз в год.

3. Кал на яйца гельминтов – 1 раз в год.

4. ФГДС – 1 раз в 6 мес., далее 1 раз в год.

5. В течение 2 – 3-х лет -, фракционное желудочное зондирование или рН-метрия, диагностика H.pylori – 1 раз в год, далее по показаниям.

Объем реабилитации.

Противорецидивные курсы реабилитации 2 раза в год (осень, весна), далее 1 раз в год или по показаниям.

Критерии эффективности проведенных мероприятий:

- отсутствие клинических признаков заболевания.

1. Диета№5 постоянно, а при проведении противорецидивной терапии - диета №1.

2. Медикаментозная терапия: также как и в стадии ремиссии.

3. Фитотерапия по 10 – 12 дней в месяц 2 раза в год, далее по показаниям.

4. Минеральные воды 2 курса в год, по 1 – 1,5 месяца, в последующие годы - по показаниям.

5. Физиотерапия: по показаниям.

6. Группа занятий по физкультуре - основная.

7. Санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и д.р.).