Патологоанатомическая характеристика

Локализация.Рак кожи обычно возникает на открытых частях тела, чаще на лице. Излюбленными местами расположения являются лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище опухоль локализуется в 5-10% случаев, с такой же частотой рак кожи поражает конечности.

Характер роста.Как и другие злокачественные опухоли, рак кожи харак­теризуется экзофитным или эндофитным ростом.

Экзофитные опухоли имеют вид узла, но чаще - плоской, слегка возвы­шающейся бляшки с валикообразными краями и вдавлением в центре.

При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и в подлежащие ткани и, как правило, изъязвляется.

Гистологическое строение.По гистологическому строению различают рак базальноклеточный, плоскоклеточный и рак из придатков кожи.

• Запомните обязательно!

Базальноклеточный рак отличается медленным ростом и редкостью метастазов.

Плоскоклеточный рак растет быстрее и дает регионарные и отдаленные метастазы.

Базальноклеточный рак (син.: базалиома) составляет до 75%раковых опухолей кожи. Обычно возникает на лице. Медленно растет, но может про­растать окружающие ткани. Практически не метастазирует. Из-за этого базалиому многие рассматривают как заболевание, промежуточное между злока­чественными и доброкачественными опухолями.

Плоскоклеточный рак встречается реже. Различают ороговевающую и неороговевающую формы. Более дифференцированной является ороговевающая форма рака. Для нее характерно образование, т. н. «раковых жем­чужин» - пластинчатых скоплений роговых масс в центре опухолевых гнезд.

Плоскоклеточный рак часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночна, характеризуется инфильтрирующим рос­том и способностью метастазировать, обычно лимфогенным путем. Гемато­генные метастазы редки, поражают кости и легкие.

Стадии рака кожи.Для оценки распространенности опухоли используют деление на 4 стадии и классификацию по системе TNM.

/ стадия - опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная вместе с кожей, без метастазов.

II стадия - опухоль или язва более 2 до 5 см, прорастающая всю толщу кожи. В ближайших лимфатических узлах может быть один подвижный метастаз.

/// стадия - опухоль более 5 см в диаметре, проросшая подлежащие мягкие ткани, или любая опухоль, имеющая множественные подвижные или один малоподвижный метастаз в лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль или язва, прорастающая в кость или хрящ, либо с неподвиж­ными регионарными или с отдаленными метастазами.

Классификация по системе TNM составлена по стандартному принципу с раздельной оценкой новообразования, регионарных лимфатических узлов и наличия метастазов в отдаленных органах.
	Т	Первичная опухоль
	тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
	Tis	Преинвазивная карцинома (рак in situ)
	ТО	Первичная опухоль не определяется
	Т1	Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
	Т2	Опухоль менее 5 см в наибольшем измерении
	ТЗ	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
	Т4	Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные струк­туры, хрящ, мышцы, кости
N	Регионарные лимфатические узлы
	NX	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов .
	N0	Нет признаков поражения лимфатических узлов
	N1	Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами
	М	Отдаленные метастазы
	MX	Недостаточно данных для суждения о наличии метастазов
	МО	Отдаленные метастазы не определяются
	М1	Имеются отдаленные метастазы

• Запомните обязательно!

Формулируя диагноз рака кожи, следует указывать не толь­ко стадию, но и градацию опухоли по системе TNM.

Клиническая картина

По внешнему виду различают поверхностную, папиллярную и инфильтри­рующую формы рака кожи.

Поверхностная форманачинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков чуть больше спичечной головки. Узелок возвышает­ся над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. В этот период больные к вра­чу не обращаются.

Постепенно опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной плотной бляшки жел­того или серовато-белого цвета с восковидным оттен­ком, слегка возвышающейся над кожей. Поверхность ее гладкая или шероховатая, на ней различимы ангио-эктазии. Края выступают в виде плотного валика с не­ровным фестончатым контуром (рис. 7.2). В дальней­шем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плот­ными неровными краями в виде круто выступающе­го, как бы срезанного валика.

Такая опухоль обычно имеет округлую форму, поэтому ее иногда называли «круглой» язвой (ulcus rodens).

Описанные картины более характерны для базальноклеточного рака.

Рис. 7.2 Поверхностный рак кожи. Опухоль из мелких узелков вокруг западения в центре. Базальноклеточный рак.

Рис. 7.3 Инфильтрирующий рак. Язва покрыта корками.

Инфильтрирующая формаимеет вид глубо­кого изъязвления с неровным, бугристым, по­крытым корками из некротических масс дном и плотными валикообразными краями (рис. 7.3).

Опухоль быстро прорастает окружающие тка­ни и становится неподвижной. Такое новообра­зование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком.

Папиллярная формавстречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над по­верхностью, легко кровоточащего узла на широком основании.

Поверхность узла бугриста, покрыта корками, напоминает цветную капусту.

Такая форма чаще наблюдается при плоскоклеточном раке кожи.

Диагностика

Опрос.Больные раком кожи обычно предъявляют жалобы на наличие опухолевидного образования, изъязвления или шероховатого уплотнения, не исчезающего в течение нескольких недель или месяцев. Образование не при­чиняет боли, но иногда сопровождается зудом. Возникает на неизмененной коже или на месте существовавшего участка поражения.

Рак кожи развивается медленно, на протяжении многих лет. Характерна неэффективность лечения и постепенное увеличение очага поражения.

При сборе анамнеза следует выяснить:

как и за какое время изменился вид новообразования;

возникло ли изъязвление на неизмененной коже или на почве существовавшего ранее кожного заболевания;

подвергалась ли зона поражения длительному воздействию

ультрафиолетового излучения или канцерогенных факторов,

связанных с профессией.

Осмотр и пальпация.

Внешний вид рака характерен, поэтому распо­знавание опухоли часто не вызывает затруднений.

Наиболее существенно:

плотная консистенция,

западение или изъязвление в центре пораженного участка,

валикообразные края,

перламутровый или восковидный оттенок краев,

наличие ангиоэктазий.

Запомните обязательно!

Рак кожи распознается на основании осмотра и пальпации опухоли. Диагноз подтверждается путем цитологического или гистологического исследования.

Характерные особенности опухоли легче обнаружить, осматривая ее через лупу. Видны крутые, неровные белесоватые края и мелкие ангиоэктазии на поверхности. Восковидный оттенок легче улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами.

Обязательной является пальпация лимфатических узлов.

Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плот­ную консистенцию, подвижны, безболезненны.

Анализ крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ но­вообразования для определения толщины опухоли и УЗИ регионарных лим­фатических узлов включены в обязательный минимум обследования, но для постановки диагноза значения не имеют.

Наиболее важным методом диагностики является цитологическое или гис­тологическое исследование опухоли.

• Запомните обязательно!

При подозрении на рак кожи гистологическое или цито­логическое исследование обязательно! НИ

Цитологическоеисследование. Материал получают путем приготов­ления мазков-отпечатков, скарификации или пункции опухоли.

• Научитесь!

Техника получения материала.

Пинцетом осторожно снимите корочку с поверхности язвы или скарифицируйте ее скальпелем до появле­ния кровяной «росы». Выступившую капельку крови сотрите. К обнажив­шейся поверхности приложите предметное стекло. Мазки приготовьте, растирая материал между двумя предметными стеклами.

Гистологическое исследование.Наиболее достоверный метод диагно­стики. Биопсию производят под местной анестезией. Опухоли до 1 см на ту­ловище и конечностях иссекают в пределах здоровых тканей. Из опухолей, локализующихся на лице, а также из больших новообразований туловища и конечностей, клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы он содержал неизмененную ткань. Сравнение со здоровой кожей позволяет повысить точ­ность гистологического заключения.

Лечение

• Запомните обязательно!

Рак кожи можно излечить путем лучевого, хирургиче­ского и лекарственного лечения, с помощью криогенного воздействия, лазерного излучения или фотодинамической терапии.

Перечисленные методы высоко эффективны. Выбор зависит от локализа­ции, формы роста и стадии опухоли, а также от состояния окружающей кожи.

Лучевая терапия.

При опухолях небольших размеров применяется близкофокусная рентгенотерапия. Суммарная доза 45-50 Гр обеспечивает 95% полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются луче­вые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес.) продолжительность курса лечения.

Близкофокусную терапию применяют при опухолях небольших размеров.

При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанно-лучевое лечение. Вначале назначают дистанционную гамматерапию. Доза в 50-60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близкофокусной рентгенотерапии или удаляют оперативным путем.

Помимо дистанционного облучения применяют внутритканевую гамматерапию или используют аппликационный метод лучевого лечения.

Хирургическое лечениеприменяют при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают, производят электрокоагуляцию или электроэксцизию, либо криогенную деструкцию.

• Запомните обязательно!

При хирургическом лечении плоскоклеточного рака разрезы кожи производят на расстоянии 2 см от видимого края опухоли. При базальноклеточном раке достаточно отступить на 0,5 .

Хирургическое вмешательство показано при прорастании в кость или со­судисто-нервный пучок, при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах, когда лучевое лечение невозможно из-за низкой то­лерантности измененных тканей к радиоактивному излучению.

Криогенное воздействие осуществляется жидким азотом контактным пу­тем с экспозицией 3-5 мин. Вызываемый охлаждением некроз тканей приво­дит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Эпителизация зоны некроза происходит через 3-6 недель. Для изле­чения опухоли достаточно одной-двух процедур, но при значительных разме­рах новообразования криогенное воздействие приходится повторять.

Лечение лучами лазера не менее результативно. Для некроза опухоли ко­жи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать не­сколько очагов опухоли. Заживление происходит с образованием тонкого эластичного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах.

Фотодинамическая терапия применяется при поверхностном (глубиной до 1 см) раке кожи, множественных поражениях, локализации опухоли на ушных раковинах, в углу глаза, крыле носа, носогубной складке. Показана при рецидивных и остаточных опухолях, устойчивых к традиционным мето­дам и при отказе больных от другого лечения.

Лекарственное лечение в виде мазевых аппликаций применяют при I-II стадиях рака. Используют 5% 5-фторурациловую мазь. Ее наносят шпателем на опухоль, закрывают марлевой салфеткой и заклеивают липким пластырем. Кожу в окружности смазывают цинковой пастой для профилактики дермати­та. Курс лечения 15-30 ежедневных аппликаций. При перевязках удаляют некротизированные участки опухоли и остатки мази.

При запущенных формах применяют системную химиотерапию блеомицином, проспидином, или сочетанием блеомицина с другими препаратами.

Отдаленные результаты лечения.При базальноклеточном раке пятилет­него выздоровления удается добиться у подавляющего большинства (85-90%) больных, а при первой стадии - у всех заболевших. Прогноз хуже при плос­коклеточном раке и при III-ей и IV стадиях заболевания.

Диспансеризация.Пациента, излеченного от рака, следует проинформи­ровать о признаках рецидива и о возможности появления опухоли на других участках кожи. Диспансеризация излеченных от плоскоклеточного рака осу­ществляется пожизненно. Лиц, излеченных от базальноклеточной карцино­мы, при отсутствии рецидива снимают с учета через 5 лет после излечения.

Вопросы тестового контроля