Лечение хронического активного гепатита

Лечебный режим. Лечебный режим предусматривает: исключение ал­коголя; исключение гепатотоксических лекарственных средств и кон­такта с гепатотоксическими веществами на производстве; кратковре­менный отдых в течение дня; исключение работы с физической и пси­хоэмоциональной нагрузкой; постельный режим. Физиопроцедуры на область печени и бальнеопроцедуры; исключение желчегонных средств, которые могут ухудшить функциональное состояние печени и повы­сить ее энергетические потребности.

Лечебное питание. В фазе ремиссии показана диета № 5. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, острые за- | куски, соленые и копченые продукты, изделия из мяса гуся, утки, бара­нины, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4—5 раз в день.

Приобострении хронического гепатита назначают диету № 5а (из протертых блюд, мясо — в виде паровых котлет, фрикаделей. Ржаной хлеб, капусту исключают. Ограничивают количество жиров до 70 г в сутки.

Противовирусное лечение. Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации (размножения) вируса.

Оно подавляет воспроизводство вируса, предотвращает развитие цир­роза печени и рака.

Интерфероны — это группа низкомолекулярных пептидов, облада­ющих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью.

а-интерферонотерапия.

Интрон-А, велферон, роферон и др. аналоги назначаются в течение 6 месяцев.

Иммунодепрессантная терапия

Выделяются 2 группы: глюкокортикоидные средства и цитостатики.

Глюкокортикоидные средства.

Преднизолон — по 300 мг в сутки и по схеме.

Цитостатики — негормональные иммунодепрессанты.

Наиболее часто используются азатиоприн (имуран).

Иммуномодулирующая терапия. И мму но модуляторы оказывают сти­мулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему.

Д-пенициламин — назначается при аутоиммунном гепатите по 600— 900 мг в сутки с постоянным снижением. Лечение проводится в тече­ние 1—6 месяцев.

Натрия-нуклеинат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммуно-модулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0,2 — 3 раза в день в течение месяца.

Тималин, тимоген, Т-активин — препараты вилочковой железы, со­держат биологически активные вещества тимуса, увеличивают коли­чество Т-лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов, снижают ци-тотоксическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрес-соров.

Метаболическая и коферментная терапия

Поливитаминные сбалансированные комплексы:ундевит, декамевит, дуовит по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Витамин Е — антиоксидант. Назначают витамин Е в капсулах. Лиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, фосфаден — фрагмент АТФ, рибоксин (инозин) — предшественник АТФ, эссенциа-ле — комплексный препарат в капсулах. Базисная терапия (дезинтоксикационная) Гемодез, внутривенно капельно. 1-1,5 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно. Лечение хронического перс йотирующего (неактивного) гепатита (ХЛ Г). Лечебный режим такой же, как при ХАГ. Питание в период ремис­сии — диета № 15, но удаляются из пищи жирные продукты и сорта мяса, консервированные продукты, копчености, шоколад. При обостре­нии — диета № 5.

В настоящее время не назначаются и гепатопротекторы (карсил, лега­лен, силибор, катерген и др.), так как они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.

Стационарное лечение пациентов с ХГ проводится в течение 3—4 не­дель. Проводится первичное обследование и лечение. Остальное обсле­дование и лечение проводится амбулаторно.

Профилактика хронического гепатита.Первичная профилактика гепатита заключается в профилактике вирусного гепатита, в эффектив­ном лечении острого вирусного гепатита, в рациональном питании и использовании лекарственных средств, в борьбе с алкоголизмом, нарко­манией.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациен­тов, больных хроническим гепатитом.

При ХП Г диспансеризация носит профилактический характер: огра­ничение физических нагрузок, трудоустройство, лечебное питание, ле­чение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в 2—4 месяца в течение пер­вых двух лет, затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год, кровь на маркеры вируса гепа­тита В — 1—2 раза в год.

При ХАГ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяже­лом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются курсы поддерживающей терапии глюкокорти ко идами и цитостатиками.

Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каж­дые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии — 1-2 раза в месяц.

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значитель­ным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарас­тающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

С точки зрения патанатомии, ЦП является необратимым диффуз­ным процессом, для которого характерны резко выраженная фибрози-рующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узел­ковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы. Смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения (3-9%).

Этиология. Вирусный гепатит является причиной развития вирус­ного цирроза печени.

Исходом в ЦП может заканчиваться хронический гепатит В, С, Д (активный вирусный гепатит). Наиболее циррозогенным является хро­нический гепатит Д.

ЦП вирусной этиологии прогрессирует более быстрыми темпами, чем ЦП другой этиологии.

Аутоиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, частота его перехода в ЦП выше, а прогноз хуже, чем при вирусном гепатите.

Хроническое злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев. Заболе­вание обычно развивается через 10—15 лет после начала злоупотребле ния алкоголем.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ, химические токсические вещества и лекарственные средства.

ЦП может сформироваться под действием следующих токсических веществ; промышленные яды (четыреххлористый углерод, хлороформ_; бензол, нитро- и аминосоединения и др.); соли тяжелых металлов (хро­ническая интоксикация ртутью, мышьяком и др.); грибные яды; афла-

токсины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе). Лекар­ственные вещества могут вызвать ЦП: метилдофа; изониазид; ПАСК (парааминосалициловая кислота; ипразид; препараты содержащие мы­шьяк; индерал (обзидан) в больших дозах); цитостатики (метотрек-сат); стероидные анаболические препараты и андрогены; большие тран­квилизаторы.

Обструкция внутрипеченочных желчных путей. Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного генеза ведет к развитию первич­ного билиарного ЦП. Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипече­ночных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки разви­тия внепеченочных желчных путей).

Длительный венозный застой в печени способствует развитию ЦП. Венозный застой чаще всего обусловлен сердечной недостаточностью (кардиалъный цирроз печени).

Комбинированное влияние этиологических факторов Около 50% всех ЦП развивается под влиянием нескольких этиоло­гических факторов. Чаще всего сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем; застойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм,

Криптогенный ЦП — неизвестной этиологии.

Патогенез. Патогенез ЦП определяется этиологическими особен­ностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм заболевания.

В патогенезе вирусного ЦП имеют значение перс йотирование вирус­ной инфекции и обусловленного ею иммунновоспалительного процес­са, гепатотоксическое действие вирусов Д, С. развитие аутоиммунных

реакций.

В развитии аутоиммунного ЦП основную роль играют аутоиммун­ные реакции, вызывающие выраженный иммунновоспалительный про­цесс с некрозами печеночной ткани. В патогенезе алкогольного ЦП ве дущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и про­дуктами его метаболизма (ацетадьдегидом), развитие аутоиммунного воспаления, стимуляция фиброзообразования в печени под влиянием

алкоголя.

В происхождении кардиолъного ЦП (застойного) имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой кро­ви, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в пе­чень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии гепато­цитов.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессироввания цирроза и стимуляции образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессироввания ЦП

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель пече­ночной паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретику­линовый остов, образуется органический рубец. Нарушается ток крови в дольке. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию. Воспалительный процесс при ЦП характеризуется интенсив­ным фиброзообразованием, образуются соединительнотканные сети, которые делят дольку на псевдодольки, которые не получая крови, не-кротизируются.

Узлы регенерации формируют собственную систему кровоснабжения.

В патогенезе всех видов ЦП большое значение имеет также актива­ция перекисного окисления липидов, образование свободных радика­лов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу.

Классификация цирроза печени(сокр.) (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, , 1987 г.)

1. Этиологические варианты: вирусный; алкогольный; аутоиммун­ный; токсический; генетический; кардиальный; вследствие холестаза; крито генный.

2. По морфологическому варианту: микронодулярный; макронодуляр-ный; смешанный микромакронодулярный; неполный септальный.

3. Стадия портальной гипертензии: компенсированная стадия; ста­дия начальной декомпенсации; стадия выраженной декомпенсации.

4.Стадия печеночно-клеточной недостаточности: компенсирован­ная (начальная); субкомпенсированная; декомпенейрованная.

5. Активность и фаза обострения (активная фаза); ремиссия (неак­тивная фаза).

6. Течение: медленно прогрессирующее; быстропрогрессирующее; стабильное.