Развитие привыкания к стимуляторам

По нашим данным [Пятницкая И. Н., 1986; Найденова Н. Г., 1986—1990; Дудин И. И., 1990] и данным М. А. Лапицкого и со-авт. (1987), зависимость возникает очень быстро: спустя 2— 3 нед нерегулярного приема внутрь и через 3—5 инъекций внут­ривенно. Как свойственно всем высокоэйфоригенным нарко­тикам, психическая зависимость опережает синдром изменен­ной реактивности. Желание повторить ощущения, поиск нар­котика, компании, где можно наркотик достать, появляется уже тогда, когда дозы еще не возросли. Но и толерантность, из­вращение действия стимуляторов развиваются также очень скоро.

Стадия I представлена синдромом психической зависимо­сти. Влечение очень интенсивное, занимает сознание больно­го, вытесняя интерес к прежним занятиям и времяпрепровож­дению. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность. Синдром измененной ре­активности представлен быстро растущей толерантностью. Увеличивается переносимость не разовой дозы — она пока ос­тается прежней, а возрастает за счет учащения инъекций об­щее суточное количество. Учащение приемов становится воз­можным ввиду столь же быстрого изменения действия стиму­ляторов. Прежде всего укорачивается длительность действия разовой дозы, поэтому промежутки между введениями можно сокращать. Слабеют некоторые симпатомиметические эффек­ты четвертой фазы опьянения — ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, задержка мочи, кожно-мышечная чрезмерная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии. Исчезает и бывшая при первых приемах психофизическая слабость на выходе из интоксикации; больные теперь чувству­ют себя достаточно бодро, хотя сон и аппетит не восстанавли­ваются.

Вслед за изменением четвертой фазы опьянения и состоя­ния на выходе из интоксикации начинается трансформация первых трех фаз опьянения. Острота первой и второй фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Исчезает ощущение роста волос на голове, их шевеления, слабеют движущиеся волны тепла', чувства дереализации, уверенность в способно­сти летать. Больные пытаются искусственно продолжить и усилить эти ощущения: предпочитают вводить наркотик в уз­ком привычном кругу приятелей, устранив отвлекающие раз­дражители, все то, что мешает сосредоточению; самораздражением кожи вызывают возврат угасающих волн. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняются потреб­ность в общении, речевое возбуждение, склонность к «творче­ству», интеллектуальная радость.

Вырабатывается новый ритм приема: повторение введения после окончания действия дозы наркотика. Наркотик вводят в течение 2—3 дней и днем, и ночью. Суточная толерантность при этом увеличивается соответственно в 5—16 раз в сравне­нии с разовой дозой; разовая доза пока неизменна, но в лите­ратуре мы находим указания на то, что толерантность к амфе­тамину может увеличиться в 60 раз. Период непрерывной нар­котизации заканчивается психофизическим истощением. Клинически состояние сходно с тем, которым заканчивалась разовая инъекция в начале заболевания. Общую слабость, раз­битость, сенестопатии, сонливость с невозможностью заснуть, отсутствие аппетита больные называют «отходом». Сон насту­пает через 6—10 ч (в зависимости от времени суток). Однако многие принимают сразу же, чтобы не продолжать тягостное состояние, снотворные или транквилизирующие средства. После затяжного, глубокого, в течение 1—2 сут сна больные приходят в себя. Много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение вновь толкает их к очередному циклу.

Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нет возможности на чем-либо сосредо­точиться, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком. Цикличная форма злоупотребления свойственна наркоманиям всеми стимуляторами; характерно также очень быстрое, уже в I стадии зависимости, установление такой цик­лической формы злоупотребления. При алкоголизме и в мень­шей степени в редких случаях при барбитуратизме мы также наблюдаем цикличность, но там это происходит в III стадии на фоне резко сниженной толерантности.

В экспериментах с самовведением наркотиков животными эта особенность стимуляторов (на примере кокаина) много­кратно подтверждалась: животные сразу формировали цикли­ческий ритм введения [Звартау Э. Э., 1989]. Клиницистам го­товность к цикличности была известна давно. Так, в работах немецких психиатров (Н. Иоэль и др.) описывается, что после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психиче­ского расслабления, «реакция». Кокаинист чувствует необык­новенную усталость и безволие при полном отсутствии по­требности во сне. Он кажется себе как будто пораженным па­раличом, «заживо погребенным». Отсутствие каких бы то ни было стремлений ведет к полной неподвижности — человеку трудно даже бросить потухшую папиросу. Очень часто он не может собраться с силами, чтобы пойти домой, и всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. На­строение его в этом периоде выражается то в самобичевании, обещаниях навсегда отказаться от кокаина, то сводится к пол­ной душевной пустоте, иногда же выливается в форму тяже­лого угнетения и тоски, которые, особенно если кокаинист почему-либо не может вернуться домой, чтобы лечь в постель, могут довести его до самоубийства. Много надо времени, что­бы эти страдания кокаиниста закончились и он нашел забве­ние в тяжелом сне. Проспавшись, он обыкновенно освежается и к вечеру следующего дня снова готов прибегнуть к привыч­ному средству.

Длительность I стадии 1 — 1,5 мес.

Стадия II. В этой стадии суточная толерантность достигает очень высокого уровня, складываясь из возросшей теперь, хо­тя и незначительно — в 2—3 раза, разовой толерантности. До­зы кокаина возрастают до 3 г в сутки, амфетамина — до 1 г, первитина — до 800 мг, прелюдина — до 1,5 г, эфедрина —до 4—6 г в сутки. Рост переносимости проявляется главным об­разом в дальнейшем сокращении последействия разовой дозы. Это позволяет еще больше учащать инъекции. В стремлении вновь и вновь ощутить эйфорию инъекции делаются каждый 1,5—4 ч. Описаны случаи введения кокаина каждые 10 мин, амфетамина — каждые 50—60 мин [Gawin T. et al., 1988], же­вание ката — каждые 2 ч [Nencini P. et al., 1986]. Ни при од­ной форме наркомании не обнаруживается такого количества следов инъекции, подобно сыпи, как при наркомании стиму­ляторами. Подъем толерантности проявляется также в удлине­нии периода наркотизации и сокращении светлого проме­жутка.

Таким образом, цикл наркотизации представлен 5—7— 10-дневным непрерывным злоупотреблением и 2—3 днями «отхода» и сна. На эту особенность наркомании стимулирую­щими средствами — рост толерантности не столько за счет способности одномоментной переносимости, сколько за счет укорочения действия разовой дозы, учащения введений и уд­линения периода, в который возможны частые введения, сле­дует обратить внимание.

Разовое действие наркотика не только укорачивается. Про­исходит дальнейшее изменение и характера опьянения. Этот симптом проявляется сокращением длительности эйфории с 4 до 2 ч, постепенным ослаблением яркости переживаний. Пер­вым в структуре эйфории исчезает «прилив» при злоупотреб­лении эфедрином; значительно ослабевает ощущение «горя­чей волны», больные испытывают лишь непостоянную тепло­ту в эпигастрии, которая, только начав подниматься вверх, тут же затухает, не доходя до головы. Субъективно приятного оз­ноба уже не появляется. Разговорчивость, жажда многосто­ронней деятельности, наблюдавшиеся в I стадии, сменяются целенаправленной деятельностью, одним каким-либо заняти­ем (рисование, писание стихов, уборка квартиры). Ускорение темпа течения психических процессов сохраняется относи­тельно долгое время: больные рисуют, пишут стихи, но в то же время повышения психической продуктивности не отмеча­ется. Моторная гиперактивность исчезает значительно рань­ше. Четвертая фаза опьянения уже не несет черты того психо­физического опустошения, что было в I стадии. Теперь мы видим напряженность иногда с раздражительностью, трево­гой. У некоторых наблюдается достаточно ясный дисфориче-ский синдром со злобностью, гневливостью, готовностью к агрессии.

При сроках злоупотребления более года больные отмечают повышенную «хрупкость» эйфории — она легко исчезает от внешних воздействий (обращение к больному с просьбой, по­стоянным разговором). При сроках злоупотребления более 2 лет следует отметить возможность в состоянии опьянения долгое время заниматься одним делом, трудность переключе­ния на новое занятие. Раздражительность, грубость и злоб­ность с течением времени начинают отмечаться и при опьяне­нии, которое теряет свои привлекательные черты и сводится к нормализации состояния. Периодичность потребления стано­вится все более четкой. Каждый больной знает свой наиболее комфортный цикл.

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина за­полнена брутальными проявлениями синдрома физической зависимости. Развитие заболевания очень быстрое, поэтому интервал между компульсивным влечением и абстинентным синдромом не всегда можно определить. С появлением ком-пульсивного влечения мы уже видим и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение во II стадии императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, способны для достижения своей цели на любое преступление, агрессию, двигательно высокоактивны. Со стороны поведение их выгля­дит импульсивным, а сужение сознания выраженным. Часто они производят впечатление опьяневших. Соматоневрологи-чески выражена симпатотония: бледность кожных покровов, мидриаз, сухость слизистых оболочек, тремор, высокая реф­лекторная возбудимость, сосудистая и мышечная гипертензия, тахикардия, отсутствие сна и аппетита, при попытках по­есть — тошнота и рвота.

Абстинентный синдром развивается как усложнение карти­ны компульсивного влечения. Первыми его признаками нуж­но считать появление соматоневрологических симптомов (на фоне утяжеляющейся психопатологии компульсивного влече­ния). Характерны головная боль, иногда как гемикрания, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подергива­ния и судорожные сведения, в том числе мимических мышц, мышц языка. Усиливается тремор, движения приобретают атаксический характер. Движения порывисты, неловки, кон­тролируются зрением; мелкие движения с грубой дискоорди-нацией, чрезмерной амплитудой. Больной не может застег­нуть пуговицу, переложить предметы на столе. Однако по­требность в движениях постоянна и неуправляема. Появляют-^ ся зевота, озноб, иногда приступы гипергидроза. Дермогра­физм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражите­лям, в том числе кожным — вздрагивания, судорожные отдер­гивания при попытке осмотра напоминают состояние передо­зировки в начале заболевания. Психическое напряжение про­должает нарастать — пациент охвачен тревогой, окружающее вызывает страх, опасность он видит исходящей и от других больных, и от нейтральных лиц, и от персонала. В этом резко нарастающем, многосистемном возбуждении трудно выделить последовательность появления отдельных симптомов, фазы. Возбуждение длится даже при условии лечения или самолече­ния спиртными напитками или седативными препаратами 2— 3 дня, у некоторых пациентов — в течение суток.

Такая кратковременность симптоматики и объясняет, на наш взгляд, отрицание в западной литературе наличие физи­ческой зависимости при злоупотреблении стимуляторами. В отечественной литературе абстинентный синдром при ко­каинизме был описан внимательным клиницистом М. П. Ку-таниным (1924), при кофеинизме — Г. В. Столяровым (1968), при чифиризме — А. М. Свядощем (1964) и Д. Г. Еникеевым (1980). В США только в 1970 г., уже после запрещения сво­бодного распространения амфетаминов, амфетаминовый аб­стинентный синдром был продемонстрирован Н. Isbell на за­писях REV-сна у наркоманов; полное описание физической зависимости от кофеина было сделано R. R. Griffiths и соавт. в 1988 г. На наш взгляд, кратковременность абстинентного синдрома при злоупотреблении стимуляторами отражает огра­ниченные, утраченные за время наркотизации возможности симпатической системы продуцировать интенсивное возбуж­дение в течение длительного времени.

Состояние, следующее за спадом возбуждения, это под­тверждает. Больные вялые, адинамичные, тоскливые, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Их мучают по­стоянные неопределенные болезненные или просто неприят­ные ощущения в различных частях тела, внутренних органах. Аппетит отсутствует, продолжает снижаться масса тела. Ха­рактерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия веге­тативных показателей. Сон может быть длительным, глубо­ким, нередко и в дневные часы. Такое состояние длится 1— 1,5 мес.

У части больных острое возбуждение первых суток абсти­нентного синдрома переходит при нарастании психомоторно­го возбуждения в острый психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с голо­сами, часто императивного характера, высказывает отрывоч­ные бредовые идеи преследования и физического воздейст­вия, обирает с поверхности тела не только ощущаемые, но и видимые ему «тысячи», как рассказывает потом, жуков, тара­канов, гусениц, мышей и других мелких, ярко окрашенных животных (маньяновские галлюцинации). Защищаясь, спаса­ясь, больные становятся крайне агрессивными. В отличие от алкогольного делирия абстинентный делирий у наркоманов, злоупотребляющих стимуляторами, характеризуется меньшей вегетативной симптоматикой. Не выражены гиперемия, ги­пергидроз, гипертермия, как это бывает только при редком, так называемом сухом алкогольном делирии. Кроме того, из­быточна острота восприятия: больной видит мельчайшие де­тали отдаленных предметов, особенности их окраски и т. п. Отсутствуют юмор и благодушие, постоянно наблюдается аф­фект страха, достигающий иногда степени ужаса. Длитель­ность абстинентного психоза у лиц, злоупотребляющих стиму­ляторами, — от 3—4 до 10—15 дней. Амнезии достаточно об­ширны; сохраняется воспоминание об аффективных пережи­ваниях. У части больных отмечаются по выходе из психоза подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, присту­пы тревожности. Резидуальная симптоматика может длиться в течение 3—4 нед на фоне астенической депрессии.

Стадия III. В этой стадии сохраняется циклическая форма потребления. Однако циклы укорачиваются и потребляемые количества стимуляторов уменьшаются. Показатели прибли­жаются к тому, что было у больного в I стадии.

При этом действие наркотиков вновь меняется. В опьяне­нии теперь крайне слабы какие-либо соматические ощуще­ния. Психическое возбуждение незначительно, так же как и двигательное. Подъем настроения непостоянен, иногда инъ­екция вызывает раздражительную злобность или тревогу, опасливое напряжение. Но необходимость наркотизации дик­туется потребностью «собраться», «ожить», «начать двигать­ся», грозящим абстинентным синдромом. В опьянении боль­ного наркоманией в III стадии рельефно проявляется насту­пившая к этому времени психическая деградация. Речь стано­вится вязкой, медлительной, с персеверацией, лишенной ка­кой-либо продуктивности. Столь же непродуктивна и мотор­ная деятельность. А. Ф. Радченко обратила внимание на час­тое в опьянении собирание мелких ненужных предметов. Са­ми больные называют таких опьяневших «поискушками».

Можно полагать, что деградация здесь обнажает поведенче­ский архетип собирательства. Такая же деградация обнаружи­вается и в сексуальной ориентации; гетеросексуальная в опья­нении в начале злоупотребления, теперь она может быть и го­мосексуальной, а при длительном злоупотреблении сексуаль­ная агрессия нередко принимает формы педо- и геронтофи-лии. Прекращается прием наркотика из-за психической и фи­зической невозможности дальнейшей интоксикации — вместо эйфории начинают появляться взбудораженность, пугливость, страхи, больным кажется, что придет милиция, что их пресле­дуют, за ними следят, они слышат шум, шорохи крадущихся шагов. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит — нарастают физическая усталость, вя­лость, апатия, стойкая бессонница. Для снятия этого состоя­ния больные принимают седативные или снотворные средства с тем, чтобы быстрее заснуть. Без седативных средств сон не наступает, но и после пробуждения состояние не улучшается. Спустя 12—20 ч постинтоксикационные явления убывают и нарастают симптомы абстиненции — появляются головная боль, чувство разбитости в мышцах, теле, возникают отдель­ные фибриллярные подергивания мышц языка, лица, тулови­ща. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняю­щимся многократно в течение дня настроением от повышен­ного, но без веселости, гипоманиакального состояния с мно­горечивостью и подвижностью до раздражительного, мрачно­го, гневливого настроения со злобным застойным аффектом, подозрительностью и недовольством всеми окружающими, близкими. Сонливость сменяется бессонницей, расстройством засыпания. Аппетит повышается. Периодически больные жа­луются на безотчетную тревогу, внутреннее напряжение, в ря­де случаев может быть гиперестезия ~- непереносимость гром­ких звуков, чаще яркого света. В период абстиненции на 2— 4-й день резко усиливается компульсивное влечение, сопрово­ждающееся раздражительностью, вспыльчивостью, злобно­стью; на любое обращение наркоман отвечает грубостью, все окружающее вызывает отвращение, фон настроения значи­тельно снижен.

Длительность дисфорического этапа абстиненции зависит от длительности заболевания и составляет от 12 до 24 ч, после чего вспыльчивость, взрывчатость, грубость несколько ослабе­вают и на первый план выходят апатия, вялость, сниженное настроение. Больные отмечают, что жизнь представляется им потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмыс­ленным, неинтересным. Нет сил, чтобы заставить себя что-либо сделать, даже в аптеку приходится заставлять себя идти усилием воли. Отмечается резкая физическая слабость. Апа­тия, тоскливость, безразличие к своей судьбе сочетаются с раздражительностью: «все раздражает», «все противно». Как говорил один из больных, «пить эфедрой надо на Чукотке, где никто тебя не трогает». Безотчетная тревожность и мнитель­ность сохраняются первые 4—5 дней абстиненции. Через 7— 10 дней состояние больных улучшается, но еще на протяже­нии 2—3 нед сохраняются вялость, сниженный фон настрое­ния, быстрая утомляемость, невозможность активной концен­трации внимания, раздражительность. Отмечается зябкость в ногах и руках. Остается подозрительность, кажется, что все смотрят, особенно в транспорте, на улице, знают что-то, об­ращают внимание, следят. Для снятия абстиненции больные сами в течение нескольких дней принимают седативные сред­ства; через 5—7 дней страхи проходят, но подозрительность и некоторая настороженность в отношении милиции остаются.

Малая напряженность, истощаемость наркоманической симптоматики в III стадии зависимости от стимуляторов сход­на с тем, что мы наблюдаем в III стадии зависимости от опиа­тов. Различие в том, что энергетическое опустошение в рас­сматриваемых здесь случаях наступает во много раз быстрее и столь же быстро развиваются тяжелые последствия и ослож­нения злоупотребления стимуляторами.