Странгуляционная кишечная непроходимость. Классификация, характеристика, клиника, диагностика, лечение
возникает при завороте киш петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах..
Предрасполаг причины: а) чрезмерно длинная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями киш врожденного и приобретенного характера; в) резкое похудание.
Производящим причины: а) внезапповышвнутрибрюш давления, приводящее к резкому перемещению киш петель; б) алиментарные факторы: нерегуляр питание, длител голодание с последующей перегрузкой кишки больш количеством грубой пищи.
Заворот тонкой кишки. При повороте кишки более чем на 180° происход перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. схваткообразн боли, интенсивность нарастает синхронно с перистальтикой, достигая нестерпимых.больные беспокойные, кричат от боли, вынужденное положение с приведенными к животу ногами. многократ рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоян симптомом заболевания: часто вначале бывает однократ стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общ.состояние тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторн и гемодинамич расстройства, интоксикац, снижение диуреза. Живот умеренно вздут.положительный симптом Валя — баллонообразно растянутая и фиксированная в животе петля тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
Рентген живота-обнаруживают чаши Клойбера(Скопление газа над горизонтальными уровнями. Лечение хирургическое. Заключается в "развязывании" узлообразования(деторсия), удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При некрозе кишки-резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.
Возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах. Предрасполагающие причины: а) чрезмерно длинная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера; в) резкое похудание. Производящим причины: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
Заворот тонкой кишки. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Схваткообразные боли, интенсивность нарастает синхронно с перистальтикой, достигая нестерпимых. Больные беспокойные, кричат от боли, вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторных и гемодинамических расстройств, интоксикации, снижение диуреза. Живот умеренно вздут. Положительный симптом Валя — баллонообразно растянутая и фиксированная в животе петля тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. Рентген живота –обнаруживают чаши Клойбера (скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости). Лечение хирургическое. Заключается в "развязывании" узлообразования (деторсия), удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При некрозе кишки-резекция нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.
Заворот сигмовидной ободочной кишки. Возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.
Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов.
Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. При пальпации живот мягкий. Выявляют локальную болезненность в левой подвздошной ямке соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Лёгкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации, в случае сохранившейся перистальтики кишки, выслушивают различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мёртвая тишина», но довольно отчётливо выслушиваются биение сердца и дыхательные шумы, которые проводит столб газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, пустая ампула прямой кишки раздута (симптом Обуховской больницы). Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торду. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 параллельных сбаривающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.
Узлообразование кишки. Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.
В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку.
Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.
Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке). Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышележащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относительно скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишок у больных одновременно присутствуют признаки высокой и низкой кишечной непроходимости — многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни.
Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.
Раздел 9 вопрос