Странгуляционная кишечная непроходимость. Классификация, кли-ника, лечение.
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид механической непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Классификация:
1.Заворот – перекручивание петли на 180 – 3600 вокруг своей оси
2.Узлообразование – образование узла с вовлечением двух и более петель кишки
3.Ущемление
· Ущемление органа в наружных или внутренних грыжах.
· Ущемление в патологических отверстиях, образованных спайками (спаечная непроходимость), в патологических отверстиях большого сальника, возникающих обычно после операций.
4.Инвагинация – внедрение тонкой кишки в толстую (подвздошной в слепую), тонкую в тонкую, толстую в толстую.
По локализации:
1.Высокая(тонкокишечная)
2.Низкая (толстокишечная)
Клиника:
Стадии клинического течения ОКН:
При странгуляционной ОКН сроки развития клинических стадий заметно короче по сравнению с другими видами ОКН.
1.Начальная стадия –«илеусного крика» - интенсивная схваткообразная боль, усиление перистальтики во время схватки, рефлекторная рвота(желудочным содержимым),нет расстройств гомеостаза.
2.Стадия мнимого благополучия – боль становится постоянной, перистальтика ослаблена, вздутие живота, задержка стула и газов, появление признаков нарушения гомеостаза, умеренное водно-электролитное расстройство.
3.Стадия «запущенной» непроходимости (тяжелые нарушения гомеостаза) – живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, возможны перитонеальные симптомы за счет пропотевания кишечного содержимого, некроза или разрыва стенки кишки. Выраженные признаки нарушения гомеостаза. Прогрессирующие расстройства гемодинамики, выраженная полиорганная дисфункция.
Жалобы – на интенсивную постоянную боль в животе, которая усиливается при спастическом сокращении кишечника, тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов,выраженную слабость.
Анамнез – внезапное появление интенсивной боли. Возможны грыженосительства, операции на органах брюшной полости. Полипоз тонкой и толстой кишки, примесь крови в кале как признак инвагинации.
Осмотр – асимметричное вздутие живота (с-м Валя) и видимая перистальтика кишечника при высокой непроходимости. Равномерное вздутие при препятствии на уровне сигмовидной или прямой кишки.
Пальпация – умеренная болезненность, резистентность брюшной стенки. Перкутурно – тимпанит. Возможна пальпация новообразования (заворот, узлообразование). Положительный симптом «Обуховской больницы» - атония анального жома и вздутие пустой ампулы прямой кишки.
Аускультация – в начале – усиление перистальтики, в последующем – её ослабление или отсутствие. Шум плеска в раздутых петлях, шум падающей капли.
Тахикардия с начала заболевания, гипотония , нормотермия.
Диагностика:
Рентген – при развитии процесса – высокое стояние купола диафрагмы, возможны ателектазы, выпот в плевре. Раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, преобладание газа над жидкостью. При контрастном исследовании – стойкая задержка продвижения контраста вблизи препятствиядо препатствия – при антеградном пассаже, после препятствия – при ирригоскопии).
УЗИ, КТ – жидкость в свободной брюшной полости, растянутые газом петли кишечника. Внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение её складок. Наличие расширенных и спавшихся петель кишечника. Возможно обнаружение опухоли, инвагината.
Лапароскопия – при развитии процесса – равномерное раздутые гиперемированные петли, мутный выпот, пленки фибрина. Возможно обнаружение грыжевых ворот, спаек, опухолей. Спавшая кишка ниже места препятствия.
Колоноскопия – при высокой ОКН спавшаяся толстая кишка, при низкой ОКН определяется опухоль или сдавление извне.
По мере развития любой формы механической ОКН клиническая картина все более напоминает паралитическую ОКН из-за вторичного паралича кишечной стенки («усталость кишки», гипокалиемия).
При всех формах ОКН неизбежно нарастание эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного баланса, кислотно-основного состояния, развитие перитонита и полиорганной недостаточности.
Лечение:
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач.
• Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.
• Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.
• Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности.
• Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.
• Предотвращение рецидива непроходимости.
При завороте и узлообразовании - разворот кишки, мезопликация (хирургическая операция уменьшения подвижности кишки путем ушивания ее брыжейки с формированием складок; предложена для предупреждения повторного заворота кишки), энтероколопексия (фиксация кишки?) при жизнеспособной кишке, резекция при её некрозе.
При ущемлении – рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности кишки, резекция при некрозе.
При инвагинации – дезинвагинация. При жизнеспособной кишке и отсутствии причины – энтероколопексия. При наличии причины (полип, опухоль) резекция кишки с унесением новообразования. При некрозе – резекция кишки.
Консервативное лечение:
Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.
1.следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм.
2.необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
3. для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
4. переливание белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
5. спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаве-рин и др.),
6.инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.