Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ
Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ проводится на основании результатов клинико – функциональной диагностики, а также данных психологической и социальной экспертно – реабилитационной диагностики. В результате исследований установлено, что последствия ХОБЛ приводят к ограничению способности пациентов к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности. Наличие этих ограничений и степень их выраженности обусловлены значительным снижением толерантности к физической нагрузке в связи с развитием системных эффектов заболевания, в том числе прогрессирования системного воспалительного процесса, кардиореспираторных нарушений с развитием гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца, дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз с формированием хронической дыхательной недостаточности, что проявляется ограничением вентиляции, феноменом динамической гиперинфляции, нарушением газообмена, а также дисфункции скелетных и дыхательных мышц .
Такие категории как обучение (переобучение), ориентация, общение, контроль за своим поведением у пациентов с ХОБЛ не страдают, или нарушаются в той незначимой мере, которая не приводит к социальным последствиям.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах).
ФК 0 – характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%)
ФК 1 – легкое нарушение (от 1 до 25%)
ФК 2 –умеренное выраженное нарушение (от 26 до 50%)
ФК 3 – выраженное нарушение (от 51 до 75%)
ФК 4 – резко выраженное и полное нарушение (от 76 до 100%)
Способность к самостоятельному передвижению – способность эффективно самостоятельно передвигаться (ходить, бегать, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела, удерживать позу, пользоваться личным и общественным транспортом) в своем окружении, обеспечивающая мобильность человека.
Способность к передвижению сохраняется в полном объеме без ограничений (ФК 0) у пациентов с ХОБЛ I или II стадии, легкого либо среднетяжелого течения, без признаков дыхательной и сердечной недостаточности.
ФК 1- легкое нарушение способности к передвижению, периодически возникающее умеренное или постоянное легкое нарушение статодинамической функции при сохранении способности к самостоятельному передвижению при изменении механики передвижения, более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств.
ФК 1 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I либо I-II степени, сердечной недостаточности I стадии с незначительным снижением толерантности к физическим нагрузкам.
ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение возможности передвижения районом проживания с явным изменением походки, медленным темпом ходьбы, необходимостью использования технических и иных вспомогательных средств вне дома; неполная коррекция лекарственными средствами деятельности систем, обеспечивающих передвижение; использование общественного транспорта затруднено, но возможно без помощи других лиц.
ФК 2 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с III стадией ХОБЛ, тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности II степени в сочетании с сердечной недостаточностью I стадии.
ФК 3 – выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение передвижения в пределах ближайшей к жилью территории с посторонней помощью или с помощью сложных технических и иных вспомогательных средств передвижения, использование общественного транспорта резко затруднено без помощи других лиц.
ФК 3 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности II либо III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II - А стадии с выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам.
ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к передвижению, полная утрата самостоятельного передвижения или возможность передвижения только в пределах жилья при помощи других лиц или сложных технических и иных вспомогательных средств.
ФК 4 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II – Б либо III стадии с резко выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам.
Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде без помощи других лиц.
ФК 1 – легкое нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации повседневных потребностей при нуждаемости в эпизодической (не чаще 1 раза в месяц) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей.
ФК 1 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I -II степени.
ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств или эпизодической помощи посторонних лиц; нуждаемость в периодической (не чаще 1 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей.
ФК 2 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III либо IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени.
ФК 3 – выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации нерегулируемых насущных потребностей при нуждаемости в постоянной посторонней помощи других лиц (применение сложных технических и иных вспомогательных средств не позволяет в полном объеме выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки).
ФК 3 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии или дыхательной недостаточности III степени.
ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию из-за резко выраженного нарушения функций (или ограничение самообслуживания из-за сочетания выраженных нарушений функций органов и систем, создающих синдром взаимного отягощения), приводящее к резко выраженной или полной потере личной независимости и нуждаемости в уходе (бытовом, специальном медицинском).
ФК 4 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-Б либо III стадии.
Способность к трудовой деятельности – совокупность физических, психофизиологических и психологических возможностей, формируемых в результате физического, психологического и культурного развития личности, общего и специального образования, выработки трудовых навыков и мастерства, необходимых и достаточных для качественного выполнения любого труда обычного содержания, обычным способом, в обычном объеме и в обычных условиях.
Ограничение способности к трудовой деятельности является одним из основных показателей, характеризующих социальную дезадаптацию пациентов с ХОБЛ. В ходе профессионально – трудовой диагностики оценивается возможность пациента продолжать работу в своей профессии без ограничений, с ограничением объема профессиональных действий или снижением квалификации, а в случае потери профессии –возможность подбора новой профессии для рационального трудоустройства.
ФК 1 – незначительное нарушение способности к трудовой деятельности определяется при:
-сохранении способности выполнения работы в своей профессии при незначительных изменениях характера и условий труда
-возможности оптимизации режима труда (освобождение от дополнительных нагрузок, выездов в командировки, ночных смен)
-возможности перевода из неблагоприятных условий труда в обычные
-сохранении способности к выполнению другой равноценной по квалификации профессии, без необходимости переобучения (при потери основной профессии)
ФК 1 ограничения способности к трудовой деятельности возникает у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, легкого или среднетяжелого течения с редкими обострениями, развитии дыхательной недостаточности I или I-II степени, выполняющих противопоказанные виды труда либо работающих в противопоказанных производственных условиях, к которым относятся:
-труд с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего дня;
-неблагоприятные микроклиматические условия (низкая температура производственной среды, перепады температуры и давления, повышенная влажность);
-воздействие производственных поллютантов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм;
-воздействие бронхотропных и пульмотропных токсических веществ;
-работа в условиях сильной вибрации, на высоте, под водой.
При ФК 1 ограничения участия в труде проводится рациональное трудовое устройство пациентов с ХОБЛ по заключению врачебно – консультационной комиссии (ВКК) организации здравоохранения.
ФК 2 - умеренно выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, определяется при сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в обычных производственных условиях при:
-снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности;
-сохранении способности работать в своей профессии со значительным снижением (сужением) объема работ
-необходимости оснащения рабочего места специальными приспособлениями, оборудованием и пр.
ФК 2 ограничения участия в труде возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ, при тяжелом течении с обострениями средней частоты, развитии ДН II степени в сочетании с компенсированным хроническим легочным сердцем. Таким пациентам, кроме выше перечисленных, противопоказаны:
-труд с постоянным или эпизодическим умеренным физическим напряжением;
-интеллектуальный труд с выраженным нервно – психическим напряжением (3 класс);
-труд с длительным напряжением речевых функций.
При ФК 2 ограничения участия в труде доступен легкий физический труд в благоприятных санитарно-гигиенических условиях и интеллектуальный труд с умеренным нервно-психическим напряжением
ФК 2 ограничения участия в труде может также возникнуть у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, легкого либо среднетяжелого течения с редкими обострениями, развитии дыхательной недостаточностью I-II степени, работающих в противопоказанных условиях, при невозможности их рационального трудового устройства по рекомендации ВКК и необходимости приобретения новой профессии.
ФК 3 - выраженное нарушение способности к трудовой деятельности, определяется при:
-сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях, с использованием технических и иных вспомогательных средств или с помощью других лиц, или при выраженном ограничении объема выполняемых работ за счет выраженного сокращения рабочего времени.
ФК 3 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ III или IV стадии, тяжелого или крайне тяжелого течения, с частыми обострениями процесса, с дыхательной недостаточностью II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии.
ФК 4 - резко выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, неспособность к трудовой деятельности, невозможность или наличие медицинских противопоказаний к любому виду труда.
ФК 4 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ IV стадии, крайне тяжелого течения, дыхательной недостаточностью III степени.
Функциональный класс I — характерны умеренные обструктивные нарушения и появление гемодинамических сдвигов только при физической нагрузке. Ограничение жизнедеятельности незначительное (до 25 %) и является следствием снижения мобильности. Реабилитационный потенциал остается высоким, способность к переобучению практически не ограничена.
Функциональный класс II — типичны признаки ДН 1–2 степени и появление в покое легочной гипертензии на фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности определяют дыхательная и сосудистая недостаточности, которые проявляются снижением мобильности и способности к физическим нагрузкам и самообслуживанию. Реабилитационный потенциал для лиц физического труда средний, при развитии стадии субкомпенсации — низкий.
Функциональный класс III — с нарастанием ДН появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышенного легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности существенное — в виде снижения мобильности и даже при незначительной физической нагрузке. Профессиональный труд недоступен. Способность к социальной интеграции невелика. Реабилитационный потенциал крайне низкий.
Функциональный класс IV — характерна выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2–3 степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.
Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, НК, для проведения бронхиального лаваша.
Основные задачи реабилитации пациентов с ХОБЛ:
1. Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.
2. Стабилизация и пролонгирование ремиссии.
3. Предупреждение рецидивов болезни.
4. Ограничение бронхиальной обструкции.
5. Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.
6. Отказ пациента от курения.
7. Повышение толерантности к физической нагрузке.
8. Оптимизация режима нагрузок.
9. Улучшение психоэмоционального состояния.
10. Сохранение социального статуса.
11. Предупреждение инвалидности.
12. Наиболее полный возврат к труду.
I. Немедикаментозные методы.
1. Отказ от курения.
2. Расширение двигательной активности.
3. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.
4. Устранение вредных производственных факторов.
5. Снижение бытовой аллергизации.
6. Санация очагов внелегочной локализации:
· придаточные пазухи носа, отиты;
· желчные пути;
· гинекология, урология.
7. Закаливание.
8. Рациональное сбалансированное питание.
Диетотерапия.
Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ; как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой. Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2–4(среднетяжелая–крайне тяжелая ХОБЛ) наблюдается уменьшение индекса массы тела. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что сама по себе нутритивная поддержка недостаточна для существенного улучшения состояния. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие; имеются определенные доказательства, что это помогает даже тем пациентам, у которых нет тяжелого нутритивного истощения.
II. Кинезотерапия.
Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α1-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление вторично.
Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.
Задачи кинезотерапии:
1. Ликвидация острых воспалительных явлений.
2. Улучшение эвакуации мокроты.
3. Улучшение вентиляции легких.
4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.
5. Укрепление дыхательных мышц.
6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.
7. Тренировка кардио-респираторной системы.
Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.
Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).
Методы кинезотерапии:
1. Позиционный дренаж.
Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т. к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища.
Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.
Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.
Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.
При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).
Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.
Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.
III. Массаж.
Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность (ДН) III стадии, НК IIБ–III стадии.
Задачами массажа является:
· усилить локальную вентиляцию легких;
· улучшить крово- и лимфообращение;
· стимулировать отхождение и разжижение мокроты;
· устранить спазм дыхательной мускулатуры;
· укрепить дыхательную мускулатуру;
· уменьшить кашель и болевые ощущения;
· улучшить функцию внешнего дыхания;
· улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.
Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.
IV. Психотерапия.
Задачи психотерапии:
1. Подавление психосоматических проявлений.
2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.
3. Освобождение пациента от вредных привычек.
4. Совместные с кинезотерапевтическими методики для нормализации дыхания (например: релаксационное дыхание).
С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия.