История хирургии пищевода

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший тех­нику дорсальной медиастинотомии и опублико­вавший в 1888 г. свою известную работу "Эзофаго­томия и иссечение пищевода внутри груди". В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссече­нии кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанас-томозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделе­ния пищевода со стороны шеи и через разрез в диа­фрагме. Этот метод впервые с благоприятным исхо­дом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г. За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успеш­ной экстирпации пищевода из абдоминоцервикаль-ного доступа. Дальнейшее внедрение трансхиаталь-ных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), ко­торый выполнял широкую диафрагмотомию и уда­лял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга ВДДобромыслова, в которой он предложил разрабо­танные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В1913 г. Torek впервые в клиничес­ких условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики со­здавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем па­раллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления ре­конструктивной хирургии пищевода, соответствую­щие используемому пластическому материалу - ко­же, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Опера­ция осталась незавершенной , так как пациент погиб от прогрессирования опухоли. Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики пол­ностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечнаяэзофагопластика была последо­вательно разработана тремя известными хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя. Эта операция, ши­роко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно исполь­зовать желудок или толстую кишку. Основными недо­статками тонкой кишки являются ее низкая устойчи­вость к гипоксии, сложность сосудистой архитекто­ники, исходное наличие избыточных петель, трудо­емкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзо-фагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода тол­стой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого

торакальная хирургия

вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.ИАндросов (1957), БАПетров (1957), В.И.Попов (1957). В настоящее время колоэзофагопластика до­статочно широко распространена. Мы не рассматри­ваем ее как альтернативу желудочной пластике, а при­меняем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперисталь­тической трубки из большой кривизны желудка в ви­де питательной стомы с основанием в области кар-диофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пи­щевода. В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн независимо друг от друга предложили формировать антиперис­тальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после то­го, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955). Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее при­менение ограничено как несоответствующей прин­ципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспектив­ной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном от­деле, принадлежащая Rutkowski (1923). Тремя десяти­летиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резециро­ванным пищеводом. Boerema (1951) доказал возмож­ность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на лю­бом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсут­ствия сшивающих аппаратов и необходимости на­кладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофа-гопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочис­ленные успешные резекции грудного отдела пищево­да из левостороннего чресплеврального доступа с од­номоментной эзофагогастростомией. В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных ре­зекций пищевода в 50-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирур­гов: ААРусанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.ИАн-дросова, АГ.Савиных, ЕЛ.Березова. В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищево­да с одномоментным наложением внутриплевраль-ного пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г. В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпи-ровал пищевод по Добромыслову-Тореку. Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 годах продол­жено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Филина (1965); Э.Н.Ван-цяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965);

Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластичес­кого замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 годах травматичных вмеша­тельств при РП ознаменовалось высокой летальнос­тью, достигавшей 30-40%, и низкой пятилетней вы­живаемостью - 6-8%. Объяснимо внимание хирур­гов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты. Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершени­ем предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema. Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и АФ. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х годов. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом об­ладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых по­ложительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфо­узлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости - брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки. Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лим­фатической системы органов является основой опе­ративного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удава­лось излечить путем хирургического удаления пора­женных лимфоузлов. О первом таком больном, бла­гополучно перенесшем одномоментную эзофагэкто-мию с эзофагогастроанастомозрм, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изу­чению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публика­ции в 1969 г. "Руководства по клиническому и патоло­гическому изучению рака пищевода" ЛАЭ при эзофа-гэктомии стала применяться в Японии. В других стра­нах эта методика вплоть до середины 80-х годов не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых после­операционных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиас-тинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые со­общил о выполнении резекции "en bloc" при дисталь-ном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемос­ти 16% при высокой послеоперационной летальнос­ти-21%.

В конце 70-х годах широкое распространение сна­чала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширен­ных хирургических вмешательств при РП, включаю­щих ЛАЭ. Тогда же, по данным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8% при возросшей до 26% пятилетней выживаемости. Только с начала 80-х годов в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной ле­тальности с 29 до 13% и повышении пятилетней вы­живаемости с 4% до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983Д991) приемов трансторакальной резекции пищевода "en bloc". Эта методика предполагала иссе-

торакальная хирургия

чение клетчатки средостения единым блоком с пора­женным пищеводом. Таким образом, ликвидирова­лись не только пораженные лимфоузлы, но и пери-эзофагеальные ткани с микроскопическими опухо­левыми эмболами. Технические приемы этой опера­ции легли в основу современной методики медиасти-нальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ яви­лась публикация Akiyama (1981) "Принципы хирурги­ческого лечения рака пищевода", в которой были опи­саны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г. Был четко оп­ределен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной про­цедурой являлось удаление вместе с пищеводом сред­них и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., пЪсле изучения данных лимфосцинти-графии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение. Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и не­избежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стан­дартная методика. Так, Nashimaki выполняет трехзо-нальную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983п, Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г. Среди европей­ских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выяв­лении опухоли с последующей радикальной опера­цией пятилетняя выживаемость достигает 70-80%. Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оп­понентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в пла­не продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дис­куссия по этому вопросу не утратила свой актуально­сти и сейчас.