Антибактериальная терапия подострого ИЭ

Возбудитель	Рекомендуемая	Альтернативная	Пероральная
S. aureus, cтрепто- кокки гр. B,C, G	Цефтриаксон 2,0 в/в через 24 ч +Гентамицин 0,08 в/в через 8 ч	Пенициллин 3 млн ед в/в через 4ч +Гентамицин 0,08 в/в через 8ч	Амоксациклин 1,0 внутрь через 8ч Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
Цефтриаксон 2,0 в/в через 24 ч	Ванкомицин 1,0 через 12 ч
Линезолид 0,6 в/в через 12ч
E. faecalis	Ванкомицин 1,0 в/в через 12ч +   Гентамицин 0,08 в/в через 8ч	Имипенем 1,0 в/в через 6ч	Амоксациклин 1,0 внутрь через 8ч Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
Меропенем 1,0 в/в через 8ч
Ампициллин 2,0 в/в через 4 ч	Линезолид 0,6 в/в через 12ч
E. faecium	Линезолид 0,6 в/в через 12ч	Нет	Линезолид 0,6 внутрь через 12ч
Legionella, Coxiella burnetii, Chlamidia psitaci, Brucella	Левофлоксацин 0,5 в/в через 24ч	Доксициклин 0,2 в/в через 12ч – 3 дня, затем 0,1 в/в через 12ч	Левофлоксацин 0,5 внутрь через 24ч
Моксифлоксацин 0,4 в/в через 24ч	Моксифлоксацин 0,4 внутрь через 24ч
Доксициклин 0,2 внутрь через 12ч, затем 0,1 через 12ч

При адекватной антибиотикотерапии клинический эффект наступает через 3-6 суток. Критериями эффективности являются: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости и лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты и тромбоэмболические осложнения. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену антибиотиков.

Эффективность антибиотикотерапии зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности микробных вегетаций, изменений иммунной системы, вида бактерий. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 60-90%. Причина - развитие резистентности к антибиотикам. Различают первичную и вторичную резистентность. При первичной использование препаратов не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от антибактериальной терапии. Формирование вторичной резистентности бактерий связано с несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста и наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Со вторичной резистентностью можно справиться в результате своевременной замены или увеличения доз антибиотиков, одновременного применения 2-3-х препаратов, использования экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии, применения небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10-ти дней.

У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ.

Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4-6-ти недельного курса антибактериальной терапии. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом - у 51,7-70%.

Показания и противопоказания к проведению оперативного лечения отражены в рекомендациях Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (2003). Показаниями к протезированию являются:

· тяжелая недостаточность кровообращения вследствие деструкции клапана;

· острый ИЭ;

· гнойные внутрисердечные осложнения;

· грибковый эндокардит;

· эндокардит протеза;

· отсутствие контроля над инфекцией в течение 1-1,5 месяцев;

· рецидивирующие тромбоэмболии при крупных подвижных вегетациях.

После протезирования клапанов сердца больные должны пожизненно принимать антикоагулянтную терапию. Пациенты с протезированным аортальным клапаном должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,5 - 3. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне 3 – 3,5. При наличии фибрилляции предсердий показана постоянная антикоагулянтная терапия для поддержания МНО на уровне 2,0 -3,0.