Синдром раздраженного кишечника

Заболевание, характеризующееся нарушением синтеза биологически активных веществ в слизистой оболочке толстой кишки (серотонин, ацетилхолин, фосфодиэстераза) и нарушениями ее моторной функции. У пожилых и старых людей это заболевание протекает достаточно легко, с менее выраженными клиническими проявлениями и диагностируется реже, чем у молодых и среднего возраста больных. На фоне свойственной пожилым полиморбидности симптомы, определяющие болевой и диспепсический синдромы, могут быть обусловлены другими заболеваниями пищеварительной системы. Дебют СРК в пожилом возрасте – редкость.

Причины, вызывающие воспалительно-дистрофическое поражение толстой кишки, многообразны:

• инфекционные (дизентерия, сальмонеллезы, грипп, туберкулез и др.) и паразитарные (амебиаз, лямблиоз, кишечные гельминтозы и др.) заболевания;

• токсические воздействия – отравления ртутью, свинцом, мышьяком, фосфором, инсектицидами, гербицидами и др.;

• злоупотребление слабительными средствами, очистительными клизмами, ректальными свечами и др.;

• длительное применение лекарственных средств, способствующих нарушению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые производные и др.);

• аллергические реакции на пищевые продукты (цитрусовые, землянику, орехи, шоколад, рыбу, яйца и др.).

Способствуют возникновению СРК нерегулярное и неполноценное питание, переедание, хронические запоры, заболевания желудочно-кишечного тракта, ослабление иммунных (защитных) реакций организма. С другой стороны, у пожилых и старых людей это заболевание предрасполагает к развитию геморроя, анального зуда, хронических трещин заднего прохода, параректальных свищей, поддерживающих воспалительный процесс в толстой кишке. Усугубляет дистрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки дисбактериоз, характеризующийся неблагоприятными качественными и количественными изменениями микрофлоры кишечника. Постепенно нарушаются защитная, пищеварительная и выделительная функции толстой кишки (дискинезия).

Клиника и диагностика. Боль в животе и нарушение характера стула. Боль сохраняет все черты функциональной боли (длительная, постоянная, годами). Больных беспокоят тупые, ноющие, реже схваткообразные боли в боковых и нижних отделах живота, без связи с внешними явлениями (например, с едой), может уменьшаться после отхождения газов и дефекации.

Нарушение моторики: стул более редкий, чем 2 раза в неделю и более 3 раз в день – то, что находится в этих пределах – это норма, особенно у пожилых. Стул частый (до 10-15 раз в сутки), необильный, в виде комочков каловых масс, покрытых слизью. Часто после дефекации остается ощущение неполного опорожнения кишечника, нередки ложные позывы на дефекацию и болезненные тенезмы. Возможны запоры, чрезмерное натуживание, или чередование запоров с поносами. Роль в моторике играет микробный состав.

Нередко пациенты жалуются на тошноту, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, урчание и «переливание» в животе и его вздутие. У пожилых и старых пациентов с атрофированной мускулатурой брюшной стенки резкое вздутие живота может быть даже при умеренном скоплении газов. Метеоризм устраняется при применении таблеток активированного угляили эспумизана. При поносах необходимо выяснить характер питания пациента, сведения о количестве, консистенции, цвете каловых масс, наличии в них примесей гноя и крови.

Для СРК характерно – отсутствие «симптомов тревоги»: потеря массы тела, отсутствие изменения в анализах.

При осмотре иногда выявляют признаки полигиповитаминоза – дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей и волос, обложенность языка, а при пальпации толстой кишки – болезненность, спазм, урчание и плеск.

При копрологическом исследовании в кале определяют слизь, непереваренную клетчатку, внутриклеточный крахмал, лейкоциты (норма 1-5) и эритроциты (быть не должно, если описаны – исключить геморрой, трещины, рак). Желательно провести анализ кала на я/г, на скрытую кровь, на дисбактериоз. ФГДС и УЗИ органов брюшной полости – проводят всем пожилым больным с СРК.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия)проводят не только с целью диагностики СРК, но и для исключения опухолей и других заболеваний кишечника. С помощью этого метода можно обнаружить изменения рельефа слизистой оболочки, ускоренный или замедленный пассаж бариевой смеси по толстой кишке, ее спастические сокращения или атонию.

Наиболее ценными методами инструментальной диагностики являются ректороманоскопия и колоноскопия. Их проведению у пожилых людей предшествуют осмотр заднепроходной области и пальцевое исследование прямой кишки, способствующие выявлению наружных и внутренних геморроидальных узлов, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, трещин заднего прохода, иногда опухолей. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки и последующим гистологическим исследованием биоптата позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз СРК, особенно при наличии «симптомов тревоги» (повышение температуры, СОЭ, снижение веса, изменения в анализе крови).

Необходимо развеять опасения канцерофобического характера и объяснить пожилому человеку, что СРК – хроническое заболевание, при котором невозможно полное выздоровление, но реальна клиническая ремиссия, обеспечивающая полноценную жизнь.

Основные проблемы пациента с СРК:

• боли в боковых и нижних отделах живота;

• метеоризм;

• поносы;

• запоры.

Основные задачи лечения –нормализация микрофлоры кишечника, устранение ферментной недостаточности и нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Диета направлена на механическое и химическое щажение слизистой оболочки, снижение активности бродильных процессов и нормализацию моторики кишечника. Показано частое дробное питание (4-6 раз в сутки) с достаточным количеством белка, легкоусвояемых жиров и ограничением количества углеводов.

Вне зависимости от особенностей клинического течения СРК из рациона исключаются следующие продукты:

- свежий ржаной хлеб и изделия из сдобного теста;

- супы молочные, гороховые, грибные, бобовые, крепкие жирные бульоны, щи, борщи, рассольники;

- жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, копчености, консервы;

- овощи – редис, редька, свекла, свежая белокочанная капуста, брюква, чеснок, щавель, шпинат;

- цельное молоко, острые и соленые сорта сыра;

- фрукты (абрикосы, инжир, финики) и ягоды с грубой кожицей;

- острые закуски;

- мороженое, шоколад, пирожные.

Необходимо соблюдать принципы диетотерапии СРК при преобладании диареи: в пищевой рацион следует включать сушеную чернику и черемуху, голубику, вяжущие терпкие вина (кагор), отвары ольховых шишек, хвоща полевого, корня калгана, свежезаваренный чай. Замедляют перистальтику и моторику кишечника все протертые, теплые, неострые блюда, слизистые отвары и супы.

При наклонности к запорам показаны продукты, содержащие растительную клетчатку: овощные блюда, фрукты, в том числе сушеные – яблоки, курага, чернослив, кисломолочные продукты, растительные масла, сахарозаменители (ксилит, сорбит).

В лечении обострения СРК основное значение имеют следующие лекарственные средства:

• слабительные средства при запоре:

– дульколакс (бисакодил – стул через 4-6 часов), гутталакс – препараты, воздействующие на мышцы толстой кишки;

- препараты, удерживающие воду в просвете кишок (средние по силе, но дорогие!) – форлакс, мукофальк и др.;

- осмотические слабительные – магнезия (головокружение), лактулеза (при циррозе улучшает всасывание азотистых оснований из просвета кишки).

• препараты, действующие при диарее – лоперамид, смекта, карбонат Са (мел).

• препараты спазмолитического и анальгетического действия при гипермоторной (спастической) дискинезии - мебеверин, дюспаталин, но-шпа, папаверин и др. Если спазмолитики не помогают – пеногасители (эспумизан, метеоспазмил).

Если сохраняются боли и есть вздутие – показаны антибиотики.

• антибактериальные препараты широкого спектра действия (фуразолидон, эрцефурил, интетрикс, энтерол, метронидазол);

• бактериальные препараты (после курса антибактериальной терапии) – бифидумбактерии разрушаются под действием НСl и тонкокишечного сока, они должны быть защищены – бифиформ, линекс;

• ферментные препараты – фестал, панзинорм, мезим-форте, креон;

• средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника при гипомоторной дискинезии – мотилиум, координакс;

• антидепрессанты.

ПрофилактикаСРК – весьма сложная задача. Она включает соблюдение правил личной гигиены и гигиены питания, ограничение применения слабительных и других лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды), своевременное выявление и лечение острых инфекционных и паразитарных колитов, а также предупреждение обострений СРК (лечебное питание, курсы лекарственной терапии).