Краткая история диагноза

Впервые термин diagnosis появился во втором веке до нашей эры в связи с созданием александрийскими врачами схемы обследования больного. Как и создание «гиппократова сборника», схема обследования больного имеет тесную связь с врачебным наследием Гиппократа (460 – 377 г.г. до н.э.). Поучение Гиппократа знать о больном прошлое, настоящее и предвидеть будущие, стало основой для создания схемы обследования больного.

Василенко В.Х. (1985) эту схему представлял в виде anamnesis – diagnosis - prognosis. Надо заметить, что подобная формула могла появиться в поздний период или, вероятнее всего, на конечном этапе её существования. Первоначально схема обследования больного могла быть только с единым корнем gnosis (знание) и имела вид: annagnosis – diagnosis – prognosis. Дословный перевод diagnosis означает «междузнание». Именно так врачи древности называли «миг между прошлым и будущим», т.е. настоящее.

Замена annagnosis на anamnesis определила постепенный распад схемы и раздельное существование трёх её элементов. Anamnesis (воспоминание) до настоящего времени остаётся обязательным элементом современной схемы обследования больного и составляет субъективную часть сведений о пациенте.

Prognosis (предузнавание, предвидение) как элемент врачебных действий существовал до Гиппократа. Гиппократ довёл прогноз до эмпирического совершенства и теперь это стало отдельной книгой существует в «гиппократовом сборнике». Прогноз и сейчас остаётся важнейшим элементом действия врача в его повседневной практике. Прогноз способствует своевременной профилактике, успешной терапевтике, точной и рациональной диагностике.

Diagnosis долго существовал в трансформированном виде: diagnostike с семантикой «распознавание». Одно из известных тому свидетельств – это надпись на вратах лейденской научной клинической школы: “Qui bene diagnostic bene curat”, «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».

В древности врачи свои заключения о страдании больного оформляли в виде «Толкование знаков: ….». Об этом факте свидетельствуют многие истории болезней описанные в книге «Эпидемии» гиппократова сборника. Во второй половине 19 века отечественные корифеи медицины С.П. Боткин и Г.А. Захарьин использовали термин «диагностика», а свои заключения о страданиях больных оформляли в виде «эпикриза».

По свидетельству А.И. Струкова и соавт. (1983), эпикриз как заключение о болезни или смерти больного был регламентирован ещё во времена Петра I, а в 1754 году прописан Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей», где было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше». Epicrisis (суждение, решение) в настоящее время остаётся частью формуляра «Медицинская карта стационарного больного», где встречается в виде «этапного», «переводного», «заключительного», «выписного» и «посмертного».

О существовании диагноза в практике российских врачей мог подтвердить В.И.Даль (1801-72) - писатель, лексикограф, врач. В его знаменитом «Толковом словаре живого великорусского языка» нет толкования ни диагноза, ни диагностики, однако в словаре можно встретить толкование ряда слов греческого происхождения, широко используемых в русском языке.

А.В. Смольянников (1987), подтверждая роль И.В. Давыдовского в разработке формулы современного диагноза, указывал на тот факт, что ещё в начале 20 века диагноз представлял простой перечень болезней и травм, перенесенных пациентом с детства. В основу клинического диагноза ставился «временной принцип», т.е. диагноз начинался с наиболее «старых» из обнаруженных болезней и дальше в такой же временной последовательности перечислялись все найденные болезни. Диагноз представлял «архив» ранее перенесенных болезней, а заболевание, составившее угрозу жизни больного, терялось в ряде перечисленных болезней.

В середине 20 годов прошлого века И.В. Давыдовский предложил формулу патологоанатомического диагноза, позволяющего делать его клинико-анатомическим. В основу диагноза он положил разделение всех обнаруженных у больного болезней на три категории (рубрики): основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Эта структура в качестве медицинского диагноза была утверждена в приложении №7 приказа №4 МЗ СССР от 03.01. 1952 года. Деление диагноза на категории первоначально предусматривало то, что формирование основного заболевания может быть только из одной болезни, которая имеет на данный момент наиболее выраженные клинические проявления и требует первоочередного лечения. Такой вариант формулирования основного заболевания называется монокаузальным (однопричинным).

В дальнейшем, к 70-м годам прошлого столетия, достижения клинической медицины, патологической анатомии и детальные клинико-патологоанатомические разборы случаев смерти больных, позволили, не изменяя структуры медицинского диагноза, расширить нозологический объём основного заболевания. В связи с этим появились бикаузальные и мультикаузальные варианты формулирования основного заболевания.

Справедливости ради надо заметить, что в модернизации основного заболевания медицинского диагноза преуспели, в основном, патологоанатомы. Этот феномен можно объяснить профессиональной обязанностью патологоанатома осуществлять поиск непосредственной и основной (первоначальной) причин смерти больного, а также производить сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Можно с определённой долей уверенности утверждать, что врачебное искусство распознавания страдания больного человека в истории медицины шло от толкования знаков через эпикриз к диагнозу. Замечательно и то, что предшествующие диагнозу формы врачебных заключений не исчезли из медицинской практики, а трансформировались в обязательный элемент метода врачебного мышления, либо в обязательный элемент медицинского формуляра. Так «толкование знаков» стало важным элементом дифференцирования (больше известного как «дифференциальная диагностика») одной из составляющей обоснования – ведущего метода врачебного мышления.

Таким образом, отыскав начала медицинского диагноза, мы обнаружили, что как формула врачебного умозаключения он сравнительно молодое явление современной медицины, изобретённое российскими врачами.