Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения
Производится она в условиях лечебного учреждения в ходе операции. Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические способы.
2.1. Механические способы.
Перевязка кровоточащих сосудов, тампонада, перевязка сосудов на протяжении, сшивание поврежденного сосуда (сосудистый шов).
Для помощника врача стационара (или субординатора) важно научиться хорошо лигировать сосуды. Выполняется это следующим образом.
Носиком кровоостанавливающего зажима захватывают сосуд. Нить заводят за зажим. Затем ассистент опускает бранши зажима, слегка поднимая носик кровоостанавливающего зажима. Под носиком начинают завязывать нить. Перехлестнув нить, затягивают ее.
В это время ассистент снимает зажим, а хирург еще раз потягивает за нити (туже затягивает узел), переместив пальцы как можно ближе к узлу. Перехлестнув нити вторично, заканчивают завязывание узла. Концы нитей коротко срезают ножницами.
При расположении сосуда в глубине раны, для большей надежности производят его перевязку с прошиванием. Сосуд, захваченный зажимом, прошивают у основания вместе с окружающей клетчаткой; нить завязывают сначала с одной стороны сосуда, а затем с другой.
2.2. Физические способы.
Орошают кровоточащий участок горячим (45-500С) изотоническим раствором хлорида натрия, применяют холод (пузырь со льдом, холодную воду), электрокоагуляцию сосудов (прибор основан на действии токов высокой частоты).
2.3. Химические средства.
Наружно применяют 2 - 3% перикись водорода, тампоны, пропитанные раствором адроксона. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, аминокапроновую кислоту.
2.4. Биологические средства.
Наиболее широко применяется тампонада кровоточащих участков гемостатической губкой и закрытие раневой поверхности кровоточащих паренхиматозных органов гемостатической пластиной «Тахокомб» (фирмы «Никомед»). Тахокомб представляет собой коллагеновую пластинку размером 8 х 4 см с активно свертывающими субстанциями фибринового клея. Он состоит из 5 компонентов: коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Стандартная пластина «Тахокомб» клеящей (желтой) поверхностью плотно прижимается пальцем или салфеткой к кровоточащей поверхности печени, почки, поджелудочной железы на 4 мин, обеспечивая надежный гемостаз.
ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ОСНОВАМИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (ИВЛ)
Субординатор-хирург участвует в проведении наркоза и ИВЛ в качестве дополнительного помощника анестезиолога-реаниматолога. Поэтому он должен практически ознакомиться с методикой наркоза и ИВЛ.
При эндотрахеальном наркозе пары наркотического вещества поступают непосредственно в легкие через трубку, проведенную в трахею.
Для эндотрахеального наркоза необходимо: наркозный аппарат, эндотрахеальные трубки, переходные трубки для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой, роторасширитель, ларингоскоп, бронхоскоп, вакуум-аппарат для отсасывания секрета из трахеи и бронхов и др.
Интубация. Предварительно дается вводный наркоз (внутривенно гексенал или тиопентал натрия). Как только достигается поверхностный наркоз, легкие насыщают кислородом 3-5 мин через маску, затем в вену вводят миорелаксант короткого действия. Через 30 сек наступает расслабление мускулатуры, продолжающееся 4-7 мин. Это время используют для интубации. Наркозную трубку проводят в трахею под контролем ларингоскопа.
Как только трубка введена в трахею, полость глотки тампонируют влажным широким бинтом, чтобы воздух не попадал в пищевод. Для предупреждения аспирации слизи в дыхательные пути, а также в целях предотвращения выхода наркотической смеси в щель между эндотрахеальной трубкой и трахеей, применяют специальные трубки с раздувными манжетами. Накачиванием воздуха в манжету создается герметизация трахеобронхиального дерева. Закончив интубацию, соединяют эндотрахеальную трубку со шлангом наркозного аппарата.
Поддержание наркоза осуществляется закисью азота и другими средствами общего обезболивания. Расслабление мышц достигается мышечными релаксантами.
Во время наркоза используется ИВЛ с помощью разнообразных, непрерывно совершенствующихся аппаратов.
В процессе наркоза субординатор внимательно наблюдает за клиническим течением наркоза, знакомится с тремя его стадиями – анальгезии (I), возбуждения (II), хирургической стадией (III). Он фиксирует артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие параметры в наркозной карте. Помогает анестезиологу в стадии пробуждения больного и при транспортировке пациента в реанимационное отделение или палату хирургического отделения.
АССИСТЕНЦИИ НА ОПЕРАЦИЯХ
Помощник врача должен активно участвовать в операциях в качестве ассистента. Круг этих операций необычайно широк - от сложнейшего хирургического вмешательства на сердце до банальной аппендэктомии. Иными словами, помощники врача, чередуясь, ассистируют на всех операциях, которые выполняются в том хирургическом отделении, в котором протекает их производственная практика.
Ниже приводится методика 4 наиболее распространенных и достаточно простых операций, с техникой которых должен наиболее хорошо ознакомиться помощник врача.
Аппендэктомия.
Больной находится в положении лежа на спине. Хирург располагается справа, ассистент – напротив. Производят косой разрез по Волковичу-Дьяконову длиной 7-8 см в правой подвздошной области. Края кожной раны растягивают крючками. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу кожного разреза. Края рассеченного апоневроза разводят крючками Фарабефа, после чего в ране становится видна внутренняя косая мышца живота, волокна которой расположены поперечно. Рассекают перемизиум внутренней косой мышцы. Сомкнутыми браншами двух зажимов раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. В рану вводят крючки Фарабефа, которыми раздвигают края расслоенных мышц. Двумя анатомическими пинцетами захватывают складку брюшины и рассекают ее. Края рассеченной брюшины фиксируют зажимами Микулича к операционному белью. Длинным анатомическим пинцетом к ране подводят слепую кишку, а затем указательным и большим пальцами левой руки при помощи марлевой салфетки выводят в рану вместе с червеобразным отростком. На брыжейку отростка накладывают зажим. Между зажимом и червеобразным отростком брыжейку пересекают ножницами. Шелковой лигатурой брыжейку прошивают под зажимом и перевязывают. На основание червеобразного отростка накладывают раздавливающий зажим, который тотчас же снимают. Образовавшуюся бороздку перевязывают кетгутовой лигатурой и концы лигатуры обрезают. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка накладывают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. На отросток, на 5 мм дистальнее места перевязки, накладывают зажим Кохера; отросток пересекают скальпелем между зажимом и лигатурой и удаляют. Культю отростка ассистент захватывает анатомическим пинцетом и погружает в кисетный шов, постепенно затягиваемый хирургом. Дополнительно на слепую кишку можно наложить Z-образный шов. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Послойно ушивают рану.