Контроль исходного уровня знаний
1. В чем заключается комплексный метод в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом?
2. Виды стабилизации зубного ряда.
3. Одонтопародонтограмма Курляндского (назначение и сущность метода).
Перечень вопросов для самоподготовки к занятию:
1. Генерализованный пародонтит. Этиология. Патогенез.
2. Клиника генерализованного пародонтита.
3. Анализ рентгенограмм при генерализованном пародонтите.
4. Обоснование выбора конструктивных особенностей шин и протезов
5. Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при интактных зубных рядах Виды лечебных аппаратов.
6. Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при частичном отсутствии зубов. Виды лечебных аппаратов.
Темы УИРС:
1.Опишите ортопантомограммубольногопри генерализованном пародонтите.
2.Проведите анализ одонтопародонтограммы Курляндского этого же больного.
Содержание занятия
Генерализованный пародонтит - это деструктивно-воспалительное заболевание, поражающее обе челюсти и характеризующееся воспалительным процессом в лародонте и деструктивным процессом в костной ткани тела челюсти и альвеолярного отростка. Заболевание имеет в основном эндогенный характер. Ведущая роль в развитии пародонтита отводится сосудисто-нервным нарушениям в челюстно-лицевой области. Определенную роль в происхождении пародонтита играют иммунологические сдвиги в организме. Существенное значение имеют и местные факторы, способствующие усугублению заболевания.
Следовательно, в вопросе этиологии заболеваний пародонта доминируют два фактора: общий и местный.
К общим этиологическим факторам можно отнести:
гормональные нарушения и заболевания (сахарный диабет, синдром трисомии С, синдром Папильон-Лефевра. нарушения гипофизарно-адреналовой системы);
нарушения метаболических процессов, сопровождающихся генерализованным поражением сосудистой сети всего организма, приводящих к микрошптюпатиям в пародонте (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные заболевания);
заболевания нервной системы (эпилепсия, парафункции и др.), заболевания крови, генетическая предрасположенность и наследственные болезни, аллергические заболевания, выраженные общие дистрофические процессы, снижающие иммунитет и приводящие к изменению защитных сил организма.
К местным факторам относятся: плохой гигиенический уход за полостью рта, курение табака, профессиональные вредности. К местным факторам также можно отнести патогенную флору в полости рта, образование бактериальных токсинов (кариозные зубы, корни, хронический тонзиллит и др.), различные виды нарушения артикуляционного равновесия, некачественное изготовление зубных протезов, аномалии положения и формы зубов, патологии прикуса. Следовательно, можно говорить о полиэтиологическом генезе заболеваний пародонта зубов.
Патогенетическими механизмами заболеваний пародонта являются сосудистые сдвиги в виде нарушений микроциркуляторного русла пародонта С помощью современных методов исследования (реография, радиоизотопные методы и др.) показано, что инициальным фактором в патогенезе являются нарушения микроциркуляции, приводящие вначале к функциональным, а затем и к органическим изменениям сосудистых стенок в тканях пародонта Это приводит вначале к гипоксии тканей, а затем к значительным дистрофическим расстройствам. Кроме того, доказана извращенная или повышенная иммунологическая реактивность организма при пародонтите, что указывает на роль этого фактора в патогенезе заболеваний пародонта. Поэтому при составлении плана лечения основное внимание следует направить на эти нарушенные механизмы. Только при таком условии лечебные мероприятия будут носить патогенетический характер.
Основными симптомокомплексами, присущими генерализованному пародонтиту, являются: симптоматический гингивит, над- и поддесневой зубной камень, кровоточивость десен, подвижность зубов, пародонтальный карман, прогрессирующая резорбция альвеолярной кости, образование травматической окклюзии, Выраженность этих признаков зависит от тяжести процесса.
При генерализованном парод отите легкой степени глубина пародонтальных карманов до 3,5 мм. При пародонтите средней тяжести - до 5 мм. Клинические признаки воспаления и деструкции тканей пародонта усугубляются. Зубы становятся подвижными (I, II степень), оголяются их шейки и частично корни, высота альвеолярного отростка верхней челюсти (альвеолярной части нижней челюсти) неравномерно снижается до Уз- А длины корней. При тяжелой степени пародонтита все симптомы нарастают, образуются абсцессы, глубина пародонтальных карманов более 6-8 мм, подвижность зубов П-Ш степени. Убыль костной ткани альвеолярного отростка достигает /д и более длины корня зуба.
Основными рентгенологическими признаками при генерализованном пародонтите являются различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления патологического процесса при различном течении болезни неоднозначны.
Рентгенологически при хроническом пародонтите легкой степени отмечается резорбция межальвеолярных перегородок до1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах.
При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция альвеолярной кости до 1/2длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальном)' и смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости.
При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяется резорбция альвеолы на /4и более длины корня.
Следует отметить, что панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют изучить обзорные представления об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы
При выборе конструкции шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных радов верхней и нижней челюстей.
Топография и величина дефекта зубных радов наряду с состоянием пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют характер стабилизации и вид шины-протеза.
6 основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта, выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными радами в целом. Для этого необходимо проведение тщательного анализа одонтопародонтограммы больного.
Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных радах. В этих случаях говорят о шинировании, иммобилизации всех зубов несъемными или съемными лечебными аппаратами.
Если болезни пародонта сопровождаются дефектами зубных радов, то в задачу ортопедического лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами.
Вопрос о том, какую ортопедическую конструкцию лучше избрать для лечения болезней пародонта (съемные или несъемные шины), может быть решен только следующим образом: показан тот вид иммобилизации, который с учетам всех индивидуальных особенностей течения заболевания позволит приостановить дальнейшее развитие патологического процесса.
Изготовление шинирующих конструкций для постоянного шинирования требует тщательного анализа и изучения зубо-челюетной системы у каждого больного пародонтитом.
При планировании конструкции шинирующего протеза необходимо:
а) распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба;
б) выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и способы их соединения (жесткое, лабильное, полу лабильное);
в) учесть эстетические требования пациента.
Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней н нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов.
Необходимо соблюдать следующее условие: несъемная шина не должна перегружать антагонирующие зубы.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах различно в зависимости от степени тяжести заболевания.
При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает менее четверти длины стенок лунки, происходит незначительное снижение резервных сил зубного рада. Шинирование при таком состоянии зубо-челюстной системы не показано. Рекомендуется местное и общеукрепляющее лечение, а также избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям).
При атрофии более четверти длины стенки лунки зуба уменьшаются резервные силы, увеличивается патологическая подвижность зубов. В этом случае перед ортопедическим лечением стоят следующие задачи:
1) добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы, на весь зубной рад;
2) объединить в блок все зубы каждой челюсти;
3) устранить патологическую подвижность;
4) предупредить смещение зубов.
Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
При лечении генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций спорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. В конструировании таких шин следует целенаправленно использовать модификации кламмеров системы Нея с целью уменьшения действия на пародонт каждого зуба травмирующих компонентов жевательного давления. Ортопедическое лечение должно устранить действие на зубы не только горизонтальных, но и вертикальных компонентов жевательного давления. Для этого в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклюзион-ную поверхность зубов (например, шина Эльбрехта). Возможно применение сочстанного шинирования -несъемного и съемного.
При атрофии более V? длины стенки лунки зуба лучший эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемными, которые обеспечивают ларасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным шинам относятся: эква-торные, колпачковые шины, интердентальная шина Копейкина, шина Мам-лока (цельнолитые вкладки со штифтами), цельнолитые коронки, облицованные композитными материалами. Элементами соединения между звеньями передних и боковых зубов являются аттачмены, кламмеры Роуча и др. При лечении пародонтитов применяют шины типа "Мериленд-систем" и его варианты [Копейкин ВН., 1988; Попов П., 1984] - это несъемные шины (фиксируются на зубах с помощью композитных материалов), представляющие собой расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзионных накладок, перекидных элементов и вестибулярных отростков
При генерализованном пародонтите, осложненном частичной потерей зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных сив: пародонта зубов и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами. Применяемые при этом шины-протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей и равномерно перераспределить
жевательное давление с базиса протеза на оставшиеся зубы. Задачами ортопедического леченая являются:
а) объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти;
б) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;
в) устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом;
г) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.
Больных с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов следует разделить на две группы: к первой относят больных с включенными, а ко второй -с односторонними или двусторонними концевыми дефектами.
При расположении дефекта во фронтальном отделе зубного ряда протезирование осуществляется с помощью мостовидных протезов, фиксированных на коронках
При большом дефекте во фронтальном отделе оставшиеся боковые зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.
При малых и средних односторонних и двусторонних включенных боковых дефектах шинирование осуществляется мостовидными протезами, укрепленными на коронках с учетом функциональных возможностей опорных зубов. Края коронок не должны заходить под десну, оставляя открытым десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии.
При больших включенных дефектах и значительном поражении пародонта использование одиночных зубов для фиксации кламмеров бюгель-ных протезов недопустимо, так как еще более усилит их перегрузку.
При большой подвижности зубов в конструкцию бюгельного протеза необходимо включать дополнительные элементы в виде: непрерывных многозвеньевых кламмеров, перекидных кламмеров (Джексона), двойных (по Бонвилю), когтевидных отростков, амортизаторов жевательного давления. Назначение амортизатора - уменьшить иди полностью снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы Чем длиннее рессорные ответвления и выше модуль упругости сплава, тем значительнее величина амортизирующего момента. Амортизатором нагрузки может быть рессорное ответвление от плеча кламмера к каркасу базиса Своеобразной рессорой, или амортизатором нагрузки, может являться дуга шинирующего протеза
Применяют сочетанные виды шин - несъемные протезы, фиксируемые на группе передних зубов и пре моляров, и бюгельный протез, замещающий группу моляров. Несъемную и съемную части можно соединить с помощью различных бескламмерных систем фиксации (аттачмены, телескопы и др.).
Задача 1
Пациентка А., 39 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на кровоточивость и болезненность десен, утомляемость жевательных мышц по утрам после сна, сжатие и скрежетание зубами по ночам. Такие явления возникли впервые около 1 года назад при изменении места работы. Отмечается наследственная предрасположенность к заболеваниям пародонта.
При осмотре полости рта выявлены:
- слизистая оболочка полости рта ярко-красная, кровоточит при зондировании;
- отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, имеются мягкие и твердые зубные отложения;
- зубы устойчивы;
- пальпация жевательных мышц безболезненна;
- тонус покоя жевательных мышц слева и справа при миотонометрии больше нормы (90 г×см/с2), тонус напряжения слева и справа также повышен (250 г×см/с2).
Зубная формула:
| П | П | С | ; | К | К | ||||||||
| К | С | П | П | П | |||||||||
Вопросы:
1. Установите наиболее вероятные причины данной патологии.
2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3.Ваша тактика ведения больного.
Задача 2
Пациентка Т., 41 года, обратилась с жалобами на эстетические нарушения в области передних зубов, затрудненное пережевывание пищи, связанное с удалением боковых зубов. За ортопедической помощью не обращалась на протяжении 13 лет.
При осмотре полости рта выявлено:
- разлитая гиперемия и отечность десневого края, наличие концевых и включенных дефектов;
- -патологическая подвижность I – II степени 14,21,24 зубов, наличие патологических зубо-десневых карманов глубиной до 2 мм, увеличение клинической коронки зубов за счет оголения шеек;
- протрузия резцов верхней челюсти, проявляющаяся в виде их веерообразного расхождения, образовавшиеся диастема и тремы между зубами верхней челюсти нарушают единство зубного ряда;
- при осмотре 12, 21, 22, 23 зубов отмечается наличие множественных и обширных пломб, не отвечающие требованиям;
- одиночные металлические штампованные коронки на 16, 25 зубах и паяные мостовидные протезы с опорами на 47,44 и 35, 37.
Зубная формула:
| К | П | П | П | П | К | ||||||||
| К | И/з | И/з | К | К | И/з | К |
(И/з – искусственный зуб)
Вопросы:
1.Поставте диагноз.
2.Укажите причину возникновения данной патологии.
3.Какие методы обследования применялись?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
6.Наметьте развернутый план ортопедического лечения больного.
Задача 3
Пациентка 36 лет обратилась к врачу ортопеду-стоматологу с жалобами на эстетический недостаток и затруднённое пережёвывание пищи. Больная 7 лет страдает сахарным диабетом.
Зубная формула:
| II | II | II | II | II | II | II | II | II | II | II | II | ||
| II | II | II | II | II | II | II | II | II | II |
Передние зубы нижней челюсти удалены 2 месяца назад из-за подвижности IV степени. Остальные зубы имеют II степень подвижности с обнажением корней на ¼. 12, 11, 21, 22 зубы имеют веерообразное расхождение с диастемой в 0,5 см.
Вопросы:
1.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
2.Поставте диагноз.
3.Наметьте развернутый план ортопедического лечения больного.