Патологоанатомическая характеристика. Локализация. Меланома обычно возникает в коже, но встречаются вне-кожные поражения

Локализация. Меланома обычно возникает в коже, но встречаются вне-кожные поражения сосудистой и радужной оболочек глаза, вульвы, влагали­ща и прямой кишки.

Преимущественного расположения меланомы на лице не наблюдается. Почти у половины больных опухоль располагается на нижних конечностях, реже на туловище и верхних конечностях и лишь в 10-20% - в области голо­вы и шеи.

Течение.Течение меланомы непредсказуемо. Обычно опухоль прогресси­рует быстро, но иногда наблюдается торпидное течение, когда опухоль и ее метастазы на протяжении длительного времени не изменяются.

•Запомните обязательно!

Типичным является постепенное развитие меланомы.Темп роста резко ускоряется по мере увеличения размер новообразования и прорастания им глубоких слоев кожи.

Рост и распространение.Меланома растет в трех направлениях: над ко­жей, по ее поверхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и подлежащие ткани. Вначале преобладает рост по поверхности. Эту фазу рос­та опухоли называют радиальной или горизонтальной. В этой фазе злокаче­ственные клетки проникают в сосочковый слой дермы, а новообразование имеет вид пятна. Затем наступает вертикальная фаза с ростом над поверхно­стью и вглубь. При этом в глубоких слоях дермы образуются сети и узлы из клеток меланомы и резко повышается вероятность метастазирования.

Прорастание слоев кожи выявляется при микроскопическом исследовании удаленного участка. В зависимости от поражения слоев по классификации, предложенной Clark (1959), различают 5 уровней инвазии (рис. 7.5).

Уровнем инвазии называют глубину прорастания клеток меланомы в слои кожи.

Различают 5 уровней инвазии:

О - вся опухоль расположена над базальной мембраной;

© - клетки проникли до сосочкового слоя дермы;

© - опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои;

О - инвазия достигает коллагеновых волокон;

© - опухоль прорастает в подкожную клетчатку.

Чем выше уровень инвазии, тем хуже прогноз.

Рис. 7.5. Схема слоев кожи и деления меланом по глубине инвазии

Слои эпидермиса: Р- роговой, Бл - блестящий, 3 - зернистый, Ш - шиповатый, Ба - базальный. Б/М - базальная мембрана. П/к кл. - подкожная клетчатка.

I-V- уровни инвазии меланом (по Clark, 1959).

I - вся опухоль над базальной мембраной, II - клетки проникли до сосочкового слоя, III - опу­холь прорастает сосочковый и ретикулярный слои, IV - инвазия коллагеновых волокон, V - опу­холь прорастает в подкожную клетчатку.

Столь же важное прогностическое значение имеет толщина новообразо­вания. Под этим термином понимают размер опухоли от поверхности в глу­бину кожи. Определяется под микроскопом. По Breslow (1970) выделяют че­тыре градации толщины:

О до 0,75 мм;

© 0,75-1,5 мм;

© 1,5-4,0 мм;

© больше 4,0 мм.

С увеличением толщины меланомы возрастает вероятность поражения регионарных лимфатических узлов и ухудшается прогноз.

Наиболее благоприятно протекают меланомы толщиной менее 0,75 мм. Опухоли толщиной более 4 мм и 4-5 уровней инвазии прогностически небла­гоприятны и требуют специальных подходов в лечении.

Метастазирование. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Пораженные узлы имеют темный цвет, плотноэластическую или плотную консистенцию. Размер их варьирует от 1-2 см до боль­ших конгломератов.

Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид мелких множест­венных, слегка возвышающихся над кожей высыпаний коричневого или черного цвета. Обычно располагаются вблизи первичного очага, в связи с этим получили название сателлитов. Иногда наблюдается диффузная инфильтрация кожи клетками меланомы. В таких случаях кожа становится отечной, болезненной, приобретает синевато-красный оттенок.

Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще поражают легкие, головной мозг, печень, кости.

Классификации по стадиям и системе TNM

В классификациях меланомы по стадиям и по системе TNM учитывают наличие регионарных и отдаленных метастазов, а вместо размера опухоли оценивают глубину прорастания слоев кожи. Поэтому стадию устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата.

По Российской классификации, утвержденной МЗ РФ в 1980 г., различают 4 стадии меланомы, разделяя 2, 3 и 4-ю стадии на подстадии а и б в зависимо­сти от поражения регионарных лимфатических узлов. Кроме того, учитывают наличие внутрикожных сателлитов и их расстояние от первичного очага.

По системе TNM окончательное заключение о первичной опухоли делают после гистологического исследования, при котором оценивают толщину но­вообразования, уровень инвазии и расположение пораженных метастазами лимфатических узлов и сателлитов.