Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента

ГБПОУ ВО «КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ.Е.И.СМИРНОВА»

УЧЕБНАЯ

ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПО ПРЕДМЕТУ_____

Ф.И.О. студента_____

Группа №_____________ бригада №___________

Ф.И.О. методического руководителя

_______

Дата практики ________________

Место прохождения практики ____

Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения _______________________

Дата и время поступления _

Дата и время выписки_____

Отделение_палата________

Переведен в отделение ____

Проведено койко-дней ____

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________________Резус-пренадлежность______________________________

Побочные действия лекарств_______________________________

________________________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________

______________________

2. Пол _______________

3. Возраст ___________________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__

______________________

^{(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес родственников, номер телефона)}

5. Место работы, профессия или должность _______________

______________________

^{(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)}

6. Кем направлен больной ______________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз__

Субъективное обследование

1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________

_______________________

2. С какого времени считает себя больным: _________________

_______________________

3. С чем связывает свое заболевание:_______________________

_______________________

4. Последнее ухудшение _

5. Перенесенные заболевания, операции____________________

6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)

Аллергоанамнез ________________________________

Наследственность_______________________________

Курение (да, нет) _______________________________

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)___________

Наркотики ____

Гиподинамия __

Ожирение _____

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе __

______________

Профессиональные вредности (перечислить) _______

______________

7. Питание ____________

8. Способность самостоятельно:

Питаться ______

Умываться_____

Пользоваться туалетом __________________________

Двигаться _____

Одеваться _____

Готовить пищу _

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__

Читать и писать_

Общаться______

Нарушение зрения ______________________________

Нарушение памяти ______________________________

Нарушение внимания____________________________

9. Ресурсы жизненной поддержки:

Адаптация к болезни____________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____

Погружение и уход в болезнь ____________________

______________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ________________________________

Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________

Поддержка пациента в не семьи ___________________

^{Указать кто конкретно}

_______________

Объективное исследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост ________________

4. Вес______Должный вес________________________________

5. Температура__________

6. Состояние кожи и слизистых:

Влажность _____

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _______________________

_______________

Отеки Да_______________________________Нет______________________________

Сыпь Да_______________________________Нет______________________________

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________

_______________

8. Дыхательная система:

Форма грудной клетки:________________________________

Эластичнойсть_______

Участие в акте дыхания

ЧДД _____________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах:

Определение голосового дыхания:_________________

Аускультация легких:

Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное

Хрипы (наличие, отсутствие)___________________________

Перкуссия легких:

Границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое

Сравнительная перкуссия:____________________________._______________________

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств)_________________________
____________________________
АД - левая рука ____________________________АД – правая рука ___________________________

Определение сердечного толчка: где и его характеристика:

____________________________

Аускультация:

Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –

____________________

*___________________

________

Шумы: Да____Нет_______________________________

Границы относительной сердечной тупости:

____________________

*___________________

____________________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

Глотание: нормальное, затруднено

Состояние зубов: кариес_______________________________

Отсутствие зубов_____

Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________

Язык обложен Да _Нет________________________________

Запах изо рта ________

Характер рвотных масс _______________________________

Характер стула_______

Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)

Пальпация поверхностная:

Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:

*__________________

.___________________

Глубокая скользящая пальпация:

Что пальпируемого, где и характеристика пальпируемого органа:

____________________

*___________________

Аускультация живота _

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

Прозрачность Да______________________________Нет____

Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма

Симптом Пастернацкого ______________________________

12. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________

Экзофтальм Да_________Нет___________________________

13. Нервная система:

Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________

Порезы, параличи Да ________________________________Нет_______________________________

Нарушение произвольных движение:

Нарушение координации движений______________________

Насильственные движения_____________________________

Результаты дополнительных методов исследования

_____________________________

Дневник динамического наблюдения

	Дни наблюдения
1 день	2 день	3 день	4 день	т.д.
Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Сознание Настроение Объем движений Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д. Пульс АД ЧДД Пальпация живота Температура тела (утро, вечер) Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка