Сравнительная характеристика растворов фторидов
Применяемых для профессиональных аппликаций (Wilkins Е.М., 1994)
| Раствор | Концентрация, % | F- (фтор-ион), % | Ppm фторида | F, мг/л | Эффективность, % | Частота выполнения аппликаций | Вкус | Изменение цвета зубов | Реакция десны |
| NaF | 2% раствор | 0,91 | 9,040 | 9,04 | 29% | 4 раза в год в возрасте 3, 7, 10, 13 лет | Мягкий | Нет | Нет |
| APF | Гель или раствор 1,23% | 1,23 | 12,300 | 12,0 | 28% | 1 или 2 раза в год | Горький | Нет | Нет |
| SnF2 | Раствор 8% | 1,95 | 19,360 | 19,36 | 32% | 1 или 2 раза в год | Вяжущий | Коричневый | Возможна |
В последние годы разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом, которые применяются для профилактики аппроксимального кариеса (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата). Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования использования фтористых клинышек показали действие фторида аналогичное действию APF на гладкие поверхности (Rose K. et al., 1998).
Экономическая эффективность
При анализе затрат на профилактические процедуры следует иметь в виду не только затраты на оплату труда персонала, участвующего в реализации программы, а также на обучение его, материалы, планирование и коррекцию программы. Экономическая эффективность определяется экономией пломбировочных материалов, анестетиков, персонала, уменьшением у пациентов дискомфорта, страха, связанного с лечением зубов, особенно у детей.
Школьные профилактические программы уменьшают время, необходимое для лечения зубов с 1 часа 22 минут на 1 ребенка до 16 минут в год, а родители не отвлекаются от работы для посещения стоматолога. Каждый визит к дантисту требует от 30 минут до 3,5 часов, уменьшается риск от аварийности на транспорте (Swensson R. Et al., 1998).
Исходя из экономических затрат и эффективности, полоскания рта рекомендуются в регионах с высокой и средней интенсивностью кариеса зубов. В регионах с низким уровнем и распространенностью кариеса эти программы могут применяться для его групповой профилактики среди детей, имеющих среднюю и высокую интенсивность кариеса зубов. Возможна индивидуальная коррекция программы путем назначения фтористых таблеток совместно с ротовыми полосканиями (Petersson А., 1993).
Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми местными методами профилактики.
Оценка эффективности применения аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект (Horowitz H.S. et al., 1984; Shannon I.L., 1982). С экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации являются дорогостоящими способами профилактики по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта (ВОЗ, Токио, 1983). Профессиональные аппликации фторидов могут быть применены в специальных группах детей с высоким риском кариеса, а также среди психических больных. В частном стоматологическом кабинете профессиональное применение фторидов является довольно дорогой процедурой, а поэтому недоступной для многих пациентов. Ценность же этих процедур сомнительна во фторируемых регионах, особенно для тех пациентов, которые используют дома фторсодержащую зубную пасту или ежедневно используют для полоскания полости рта зубные эликсиры или ополаскиватели, содержащие фтор.
Фторлак
Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» был применен Schmidt в 1964 году (содержание фториона 2,26%) на нейтральной основе канифоли. Arends и Schuthoff в 1975 году предложена фторсодержащая система фторпротектор (фирма «Вивадент», Лихтенштейн) на полиуретановой основе фтористого силана (0,9% массы). Эти лаки широко распространены в Европе и США.
В настоящее время появились другие композиции фтористых лаков «Carex» (1,8% фториона), «Bifluoride-12», «Fluocal» и др.
Кариесстатический механизм действия фторлака связан с тем, что фтор проникает в гидратную оболочку вокруг кристаллов апатитов в течение суток после нанесения лака, уменьшая при этом их растворимость. Фтор входит в состав кристаллической решетки эмали, уменьшает скорость деминерализации эмали (Arends, 1990) при увеличении скорости реминерализации (Horowitz H.S., 1990).
В лаках действие фторидов высокой концентрации пролонгируется в результате образования вещества, подобного CaF2, заполняющего поры и микроканалы эмали в местах, подверженных деминерализации, в зубном налете, ротовой жидкости. В этом случае фтор функционирует как pH-контролируемый резервуар (Goldberg H. et al., Ogaard E., 1990).
Фтористые лаки - эффективные средства для местной профилактики кариеса. Они ингибируют деминерализацию, растворение эмали, усиливают процессы реминерализации. Редукция кариеса достигает 50-70% в фиссурах и даже более на аппроксимальных поверхностях в условиях эксперимента на животных (Petersson L.G. et al., 1991, 1992, 1993).
У детей с низким и средним уровнем кариеса зубов получен хороший кариеспрофилактический эффект даже при аппликации, проводимой 1 раз в год (Vaneck F. et al, 1984). Применение фторлака с кратностью 1 раз в 3 месяца более эффективно при высоком риске кариеса, чем у детей с низкой его активностью (Seppa L. et al., 1990). Наибольшая эффективность от применения фторлака отмечается в недавно прорезывающихся «молодых» зубах, особенно в первых молярах: 56% после выполнения трех аппликаций в год лаком «Дурафат» (Holm L. et al., 1984), 58% - отечественным лаком (Хамадеева А.М., 1988). Редукция прироста интенсивности кариеса (на популярном уровне) среди детей 6-летнего возраста г. Самары за 10-летний период двукратного применения в год фторлака достигла 31,3%.
Petersson L.G. et al (1991) предлагают методику интенсивного использования фторлака: 3 аппликации с периодами в 10 дней в течение одного года. Такая методика оказалась эффективнее двукратных аппликаций. В группах пациентов с высоким риском кариеса зубов рекомендуется наносить фторлак на зубы каждые 3 месяца (Seppa L., Pollanen U., 1987). Кариеспрофилактическая активность лаков «Дурафат» и фторпротектора примерно одинакова (Clark D.C., 1985).
Профилактика фторидами, входящими в состав лаков, гелей, оказывает нормализующее воздействие на кариесогенную ситуацию в полости рта, которое продолжается и после отмены. Редукция кариеса зубов в течение года после отмены аппликаций фторлака составила в среднем 60%. Причем наиболее выраженный эффект наблюдался у детей в возрасте 10 лет (Сунцов В.Г. и др., 1991).
Рекомендуются различные методы оптимизации эффективности фтористого лака при помощи физических средств. Предлагается воздействие гелий-неоновым лазером мощностью 80-100 мВт/см2 в течение 60 секунд на каждый зуб после нанесения фтористого лака детям в возрасте 3-6 лет. Процедуры проводятся ежедневно, в течение трех дней через каждые полгода. Редукция кариеса зубов через 1 год составила 98% (Кунин А.А., Харин О.В., 1991).
Аппликации фтористыми лаками противопоказаны при кровоточивости десен, так как при этом увеличивается риск контактной аллергии канифоли из лака «Дурафат» и полиуретановой основы из фтор-протектора. Последний бесцветен и более эстетичен (Acuna J. et al., 1990; Nerd G. et al., 1991).
Мы применяли фторлак для аппликаций на молочные зубы (III, IV, V) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет. Со времени прорезывания постоянных зубов (с 5-6 до 13 лет) временные не покрывались фтористым лаком. Кратность аппликаций – 2 раза в год. Редукция кариеса по индексу КПУ зубов составляла 31% у детей 6-летнего возраста и 25% - у 12-летних за 10-летний период (с 1986 по 1996 год) реализации программы профилактики у детей г. Самары.
Последние исследования показали, что лак, не содержащий фтор, на основе хлоргексидина обладает антибактериальным воздействием на Str. mutans за счет присутствия и в составе зубного налета. Такой механизм влияния обеспечивает кариеспрофилактический эффект (Petersson L.G., Westerberg O., 1992; Petersson L.G., Maki K., 1991). В эксперименте доказана редукция кариеса при использовании лака, содержащего хлоргексидин в пределах от 57 до 85%, даже при приеме сахара от 4 до 18 раз в день (Vander Hoeven, 1998).
Исследовали сравнительную эффективность хлоргексидинового геля и лака «Cervitex» (1% хлоргексидин и 1% тимол). Применялись следующие методики: 1) выполняли аппликации «Cervitex» на все зубы (2 раза с интервалом 3-4 дня); 2) 3 аппликации по 5 минут ХГ геля;
3) две аппликации плацебо-лака в течение 1 недели. После применения лака «Cervitex» количество Str. mutans резко уменьшилось, особенно в маргинальной части зубов и в области пломб, а в слюне бактериостатический эффект сохранялся в течение 4, а после применения хлоргексидинового геля – 12 недель, в том числе и в маргинальной части зубов. Проведенные опыты показали высокий кариесстатический эффект как лака «Cervitex», так и хлоргексидинового геля, особенно в маргинальной области зубов (Walman C. et al., 1998).
Лак с хлоргексидином в комбинации с силантом уменьшает колонизацию Str. mutans на 99,9% (Sandham B. et al., 1991). Гель с хлоргексидином или лак «Cervitex» показаны при пигментированных фиссурах, начальном кариесе гладких поверхностей при декомпенсированной форме кариеса. Лак эффективен при кариесе корня зуба (Mikx C. et al., 1997; Twetman P., Petersson L.G., 1997).
Исследованиями Г.Г. Ивановой и др. (2000) доказано, что фторсодержащий лак замедляет темп созревания в эмали недавно прорезавшихся зубов. Поэтому авторы рекомендуют использование сначала Сф-Р гелей, а затем фторлака в аналогичных ситуациях.
«Дурафат», отечественный фторлак содержат 5% NaF, в пересчете на фторион – 2,9%. Эти концентрации довольно высокие, но токсический эффект не отмечался ни у детей школьного, ни у детей дошкольного возраста, так как в среднем на одну аппликацию используется 0,3-0,5 мл (Ekstrand K. et al, 1980) или 0,8-1,0 мл вещества (Сахарова Э.Б., 1984), что составляет 11-22 мг фторида из «Дурафата» и гораздо меньше из F-протектора, который содержит 0,1% фторида.
Экономически целесообразно назначать две аппликации фторлака ежегодно, начиная с 6-летнего возраста и до 12 лет наряду с рутинной ежедневной чисткой зубов фторсодержащими зубными пастами. Метод дорогостоящий, так как при его выполнении требуется специальный медицинский персонал (стоматологи, зубные врачи, гигиенисты). Для проведения аппликаций, включая профессиональную гигиену полости рта, в зависимости от количества зубов, подвергаемых аппликации, требуется от 5 до 20 минут.