Монадная, диадная или триадная модель

ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ

Семейные психотерапевты изначально гордились тем, что в своих методах лечения они опирались на настоящее, в то время как индивидуальные больше интересовались прошлым. Психоанализ представляли как независимый метод лечения, цель которого — выявление травмирующих событий детства и коррекции их восприятия; он казался ограниченным способом лечения. Такое понимание достаточно точно описывает метод, который Фрейд применял в 1895 г., однако современный психоанализ представляет собой более сложную картину.

То, что люди подвержены влиянию прошлого опыта, является неоспоримым фактом — вопрос заключается в том, насколько глубоко следует копаться в прошлом, чтобы понять настоящее. Степень важности событий прошлого связано с индивидуальными особенностями личности. Психоаналитики рассматривают детерминанты поведения, как непосредственно связанные с личностью, и семейная жизнь преломляется через призму личностных качеств, сложившихся под влиянием определенных условий на раннем этапе жизни. Эта точка зрения имеет влияние на практику, но не очевидным образом. Психоаналитические терапевты больше не концентрируются на том, чтобы помочь людям вспомнить прошлое, вместо этого они используют психоаналитическую теорию, помогая понять, что происходит в настоящем. Настоящее можно рассматривать как переписанное заново прошлое, но происходящее сейчас.

Странно то, что терапевты, которые тратят большую часть времени на копание в прошлом, в своих работах обычно уделяют много внимания вопросу существования в настоящем. Представители эмпирического направления считают, что, если человек не до конца расстался с прошлым, оно отразится на настоящем. По этой причине они тратят много времени на беседы с пациентами об их прошлой жизни и на упражнения, которые помогают пациентам «отпустить» прошлое (Pierce, Nichols, DuBrin, 1983). Классический пример такого подхода — операциональная скорбь Нормана Пола (Paul,1967). Когда основная цель терапии — освобождение эмоций, прошлое становится золотоносной жилой.

Прошлое играет важную роль также в системной теории Боуэна. Согласно этой теории семейные отношения в настоящем являются продуктом взаимоотношений в семье родителей: если существуют проблемы в отношениях с детьми, это может быть следствием детских проблем самих родителей. В отличие от

Майкл Николе, Ричард Шварц.

психоаналитиков, рассматривающих последствия таких проблем в свете их влияния на климат в семье в настоящее время, последователи Боуэна пытаются помочь своим пациентам разобраться с проблемами в родительской семье. Является ли это возвратом в прошлое? Хотя практически это невозможно, концептуально так оно и есть.

Школы семейной терапии, которые видят детерминанты поведения вовне, делают акцент на настоящем — на теории и практике. Семейные и коммуникативные терапевты, представители стратегического и структурного направлений мало интересуются прошлым. Их больше волнует то, что создает проблемы в настоящем, чем то, как и почему они начались.

Поведенческие терапевты рассматривали любое поведение как результат предыдущего опыта. Собаки Павлова выделяли слюну на звук колокольчика, потому что у них был выработан такой условный рефлекс, дети плохо себя ведут потому, что родители воспитывают их неправильно. Сегодня бихевиористы полагаются на создание условий как на основную модель для объяснения поведения. Согласно этой модели поведение определяется его последствиями, а не тем, чем оно было вызвано. Родители имеют проблемы с детьми из-за своих способов коммуникации с ними. Терапия, основанная на такой модели, уделяет основное внимание условиям каждодневной жизни, при которых усиливается неадекватное поведение человека. Классическая модель обусловливания до сих пор используется для объяснения некоторых нервных расстройств, особенно сексуальной дисфункции, но лечение направлено на то, чтобы сделать эти расстройства менее явными.

В большинстве новых моделей обнаруживается определенный баланс между прошлым и будущим. Майкл Уайт помогает семьям понять причины возникновения проблем, а затем пытается помочь членам семьи справляться с проблемами в настоящем. Нарративные терапевты изучают прошлое человека, чтобы помочь ему найти скрытые ресурсы. Не пытаясь резко перестроить схемы функционирования личности, они стараются заставить человека понять, что некоторые факты из предыдущей жизни доказывают его состоятельность, даже если он сам этого и не осознает. Ричард Шварц считает, что люди несут в себе элементы устаревших и иррациональных чувств и убеждений из прошлого опыта, но помогает пациентам изменить свое отношение к этому в настоящем, таким образом, они осознают свое прошлое, но перестают жить им. Стив де Шазер не только не пыта-

Значение семейной терапии

ется разобраться в событиях прошлого, но также не уделяет особого внимания условиям, создающим проблемы в настоящем, — вместо этого он акцентирует внимание на решениях проблем в будущем. Переняв некоторый опыт терапевтов, фокусированных на решении, нарративные терапевты также предлагают пациентам спроектировать будущее в свете преодоления проблем («Если ты будешь продолжать сомневаться в себе, тогда, как ты думаешь, изменится ли твое будущее?»).

Следует помнить: не важно, являетесь ли вы терапевтом, фокусированным на решении, нацеленным на результат, или структурным семейным терапевтом, сориентированным на то, что происходит «здесь и сейчас»; стоит начать работу с того, чтобы выслушать все, что пациент хочет и считает необходимым рассказать, а уже после этого обратиться к определенным временным параметрам, на которых основывается ваша модель.

КОММУНИКАЦИЯ

Особого различия между школами семейной терапии относительно вопроса коммуникации не наблюдается. Любое поведение является коммуникацией, и все семейные терапевты работают как с вербальным, так и с невербальным поведением. Но, несмотря на это, к вопросу коммуникации все школы подходят по-разному.

Вирджиния Сатир и ранние коммуникативные семейные терапевты имели на этот счет наиболее прямой и простой взгляд. Они понимали коммуникацию как средство интеракции между членами семьи. Их способ лечения заключался в том, чтобы помочь трансформировать блокированную коммуникацию и недосказанность в открытые и искренние взаимоотношения. Они пытались научить людей ясно выражать свои осознаваемые, но невыраженные (во всяком случае, вербально) чувства.

Поведенческие терапевты также рассматривают коммуникацию как мастерство, которому можно обучить. Но они принимают во внимание и то, что сообщение может восприниматься неадекватно. Они разграничивают подкрепляющий стимул и жесткий контроль: если, например, кричать на ребенка, это может стать подкрепляющим стимулом (привлечение внимания), хотя предполагается, что должно подействовать как наказание; если постоянно упрекать партнера в том, что он не уделяет вам доста-

Майкл Николе, Ричард Шварц

точного времени, это приведет к обратному результату — скорее всего в результате он еще более отдалится.

В психоаналитической работе вербальная коммуникация рассматривается как метафора с вполне конкретным содержанием. Таким образом мы выявляем свои скрытые намерения и противоречивые чувства. Задача терапевта — расшифровать их, чтобы помочь пациентам лучше понимать самих себя. В семейной терапии психолог не только высвечивает эти скрытые значения, но также помогает членам семьи выразить собственные потребности и нераскрытые чувства по отношению друг к другу.

Согласно позиции структурной семейной терапии стиль коммуникации формирует структуру семьи. Организация семьи строится на основе закрепившейся модели коммуникации, терапевт определяет скрытую структуру семьи, наблюдая, кто с кем общается и каким образом. Если мать жалуется, что не находит общего языка со своей дочерью-подростком, структурный терапевт во время сеанса создаст ситуацию, когда мать и дочь будут вынуждены разговаривать друг с другом. Если они окажутся не в состоянии общаться достаточно долго, терапевт может сделать заключение, что они выпутаны и не умеют ладить между собой. Если они спорят как вздорные сестры, терапевт может сделать вывод об отсутствии иерархических отношений в семье. Если отец постоянно прерывает разговор, терапевт может заключить, что интерперсональные границы стерты и что проблемы в коммуникации между матерью и дочерью — это продукт некорректного поведения отца.

По версии стратегических терапевтов Маданес и Хейли, основная цель коммуницирования — достичь контроля интерперсональных отношений. Симптоматийное поведение рассматривается как способ передачи информации с целью манипулирования другими людьми. Например, может быть, патологический страх ребенка идти в школу — это скрытый способ сообщить о своей боязни, что родители могут разойтись. Симптом отражает стремление ребенка жить в дружной семье, где бы о нем заботились, и в этом случае решение родителей оставить ребенка дома только подкрепляет симптом.

В подобных ситуациях стратегические терапевты уделяют основное внимание не столько тому, чтобы помочь семье понять значение симптомов, сколько учат членов семьи общаться между собой так, чтобы симптомы исчезли сами собой. Если родители из описанного выше примера смогут водить ребенка в школу вдвоем и помогать с выполнением домашних заданий, его состояние

Значение семейной терапии

будет улучшаться независимо от того, останутся ли его родители вместе или нет. Позднее Хейли и Маданес обозначили любовь и защиту как основные мотивы для коммуникации. Но, как мы знаем, почти все главное делается во имя любви.

Представители эмпирического направления рассматривают проблему коммуникации на двух уровнях: наиболее существенными они считают чувства, лежащие на уровне подсознания и не выраженные вербально. Подобно психоаналитикам, они стараются снизить защитные реакции настолько, чтобы люди могли выразить все, что они действительно думают; но в отличие от психоаналитиков они изучают настоящее для определения осознаваемых, но невыраженных чувств. Они не интерпретируют защитные реакции, а контролируют их, чтобы помочь людям расстаться с собственными запретами. Поскольку идет работа с семьями, они концентрируются не только на том, чтобы научить индивидов раскрывать свои чувства, но и на том, чтобы помочь выражать свои чувства честно и открыто внутри семьи. В. Сатир в особенности уделяла внимание стилю коммуницирования как отражению персонального уровня самоуважения. Она старалась вызвать людей на откровенный разговор, считая, что это лучший способ скорректировать взаимоотношения и поднять самооценку.

Семейные терапевты школы Боуэна рассматривают общение как средство укрепления связей внутри более широкой группы родственников. При эмоциональном отсечении снижается уровень коммуникации; при эмоциональной реактивности коммуникация происходит из недифференцированной позиции, при которой люди теряют видение своих мыслей и чувств; в триангулированных отношениях коммуникация направляется в другую сторону. Цель такой терапии — помочь людям восстановить утраченную связь с расширенной семьей, научить их сообщать свои «я»-позиции и перенаправлять сообщения от триангулированной третьей стороны к тому человеку, которому они предназначались изначально.

Модели 1990-х гг., в основе которых лежит разговор, обучают человека высказываться самому и быть услышанным другими членами семьи. Здесь меньше внимания уделяется технике коммуникации и больше — умению создать нужную для общения обстановку. Поэтому неудивительно, что нарративные терапевты заостряют внимание на индивиде как таковом и на его личных взглядах, а не на вопросе взаимоотношений внутри семьи.

Стив де Шазер, представитель школы, фокусированной на решении, утверждает, что коммуникация является самым глав-

Майкл Николе, Ричард Шварц

ным: проблемы создаются и решаются людьми в ходе коммуни-цирования. Если удастся сфокусировать внимание людей на их сильных сторонах, а не на проблемах, это отразится и на их коммуникации, где проблемы перестанут играть ведущую роль. Но основным здесь будет являться процесс осознания, а не коммуникации.

ПРОЦЕСС/СОДЕРЖАНИЕ

Семьи, которые обращаются за лечением, обычно приходят с вполне конкретными проблемами: муж хочет развестись, ребенок отказывается ходить в школу, жена находится в депрессивном состоянии и т. п. Семейный терапевт беседует с семьей о содержании проблем, думая при этом о процессе, при помощи которого можно их решить.

Представьте себе, например, упорствующего подростка, которого надо заставить поговорить с матерью. Теперь представьте, что мальчик редко выражает себя словами, а чаще — посредством дерзкого поведения и что его обеспокоенная мать, наоборот, лучше всего выражает себя в словесной форме. Предположим, что в конце концов мальчик начнет выражать свое мнение и скажет, что школа — это только потеря времени, а его мать будет приводить бесчисленные аргументы в пользу необходимости получения образования. Если терапевт обеспокоен тем, что ребенок действительно может отказаться ходить в школу, он поддержит позицию матери, и таким образом возможность поддержать процесс, посредством которого мальчик научится выражать свои чувства словесно, а не через неправильные действия, будет упущена.

Система — это части целого плюс способ, при помощи которого они функционируют вместе: процесс — способ функционирования семей и групп. Когда мать и дочь обсуждают то, что беспокоит дочь, и мать и дочь заинтересованы в сказанном каждой из них: дочь говорит, когда она хочет приходить домой, а мать выражает свое мнение. Семейного терапевта, слушающего этот разговор, будет больше интересовать то, как мать и дочь говорят друг с другом. Прямо ли они выражают свои точки зрения? Слушают ли друг друга? Доминирует ли мать в разговоре? Эти вопросы, возможно, и не помогут достичь согласия, но они показывают, как пара функционирует.

Каждая школа семейной терапии использует собственные теоретические приемы в работе с процессом семейного взаимо-

Значение семейной терапии

действия. Психоаналитики и эмпиристы пытаются понизить защитную реакцию и, наоборот, учат более открыто выражать свои мысли и чувства. Семейные групповые и коммуникативные терапевты пытаются углубить взаимопонимание в семье и снизить уровень несовместимости. Боуэнианцы блокируют триангуляцию и поощряют членов семьи к выбору дифференцированной и «я» позициям. Стратегические терапевты выявляют и пытаются изменить последовательность действий, вызывающих проблемы. Бихевиористы учат родителей использовать позитивный контроль, а семейные пары быть более терпимыми друг к другу. Структурные терапевты перестраивают эмоциональные границы и упорядочивают иерархическую организацию.

Несмотря на теоретическую преданность процессу, семейные терапевты часто слишком большое внимание уделяют непосредственно содержанию проблем. Иногда это важно. Если жена пьет, чтобы заглушить беспокойство, или муж третирует свою дочь, терапевту необходимо знать об этом, чтобы помочь решить проблемы. Но если терапевт будет сосредоточен лишь на содержании проблем, он не сможет помочь семье стать более эффективно функционирующей системой. Психоаналитические терапевты иногда теряют общую картину процесса, если концентрируют внимание на отдельных членах семьи и их воспоминаниях о прошлом.

Терапевты эмпирического направления также бывают склонными излишне концентрироваться на проблемах отдельных личностей, вместо того чтобы помогать членам семьи преодолеть эмоциональную отчужденность. В этом случае опасность заключается в том, что терапевт не уделяет достаточного внимания процессу взаимодействия, который, в свою очередь, влияет на поведение каждого индивида.

Бихевиористы также пренебрегают процессом, если заостряют внимание на особенностях поведения человека вне контекста общего стиля жизни семьи, который и может вызывать данное поведение. Они также мешают процессу семейного взаимодействия, если занимают директивную, поучающую позицию. Когда учитель стоит перед классом и читает лекцию, трудно наблюдать за тем, что учащиеся делают самостоятельно.

Для представителей школы расширенной семейной системной терапии центральным всегда является процесс. Только наивно понимая теорию Боуэна, можно считать, что достаточно всего лишь восстановить семейные связи, не принимая во внимание процессы триангуляции, слияния и дифференциации.

Майкл Николе, Ричард Шварц

Стратегические терапевты подходят к проблеме с двух позиций: их цели ориентированы на содержание, но вмешательство направлено на процесс. Как и в поведенческой терапии, раскрыть содержание означает решить существующие проблемы. Однако для понимания предпосылок проблемы стратегические терапевты переключают свое внимание на процесс. Обычно рассматривается дискретная последовательность интеракций, которую они пытаются изменить, используя директивы. Однако улучшение процесса функционирования семьи не является целью. Цель заключается в простом прерывании определенной последовательности с тем, чтобы разрешить существующие проблемы.

Различие между структурным и стратегическим интересом к процессу отражено в стиле супервизии. Структурные терапевты предпочитают прямую супервизию семейных сеансов посредством одностороннего стекла или видеозаписи, так как считают, что невербальное взаимодействие (занимаемые позиции, мимика, отношения лидерства — подчиненности при ответах) играет решающую роль. Стратегические и фокусированные на решении терапевты больше внимания уделяют вербальным интеракциям и, следовательно, более склонны использовать аудиозаписи или терапевтические отчеты наблюдений.

Некоторые новые модели семейной терапии с их увлечением системой размышлений уделяют значительно меньше внимания процессу. Нарративные конструктивисты менее озабочены интеракциями, чем способами осмысления членами семьи своих проблем и самих себя, — их меньше интересует изменение поведения, чем анализ. Точно так же фокусированные на решении терапевты, не заинтересованные в причинах возникновения проблем, часто игнорируют семейные процессы, связанные с их появлением. Единственные процессы, которые они рассматривают, — интеракции, составляющие «исключения», — периоды жизни, когда проблема не существовала.

МОНАДНАЯ, ДИАДНАЯ ИЛИ ТРИАДНАЯ МОДЕЛЬ

Семейная терапия появилась, когда клиницисты поняли, что поведение пациента связано с функционированием всей семьи. Сейчас почти все семейные терапевты придерживаются этой точки зрения. Однако на практике семейные терапевты иногда рассматривают семью в виде отдельных единиц из одного, двух

Значение семейной терапии

или трех человек. Некоторые клиницисты (например, терапевты семейного психологического просвещения) продолжают воспринимать в качестве пациента отдельного индивида и рассматривают его семью лишь как дополнение. Следует принимать во внимание, что психопросветительские терапевты работают в первую очередь с серьезными умственными расстройствами (шизофрения, раздвоение личности), где влияние семьи определенно меньше, чем в большинстве случаев, с которыми работают системные семейные терапевты. Нельзя, однако, утверждать то же самое по отношению к нарративным терапевтам, чей интерес к познавательной способности ведет их к сосредоточению на индивидах и игнорированию трех основных постулатов семейной терапии: (1) психологические симптомы часто являются результатом семейного конфликта; (2) проблемы индивида возникают во взаимодействии (комплементарность, триангуляция); (3) семью следует лечить как единый организм.

Хотя нарративные терапевты и не рассматривают семейный конфликт как вопрос, требующий самостоятельного решения, их попытки представить проблему как внешнего врага помогают семьям сплотиться в борьбе с ним. Небезынтересно было бы поразмышлять о случаях, когда игнорирование семейного конфликта, но объединение семьи в борьбе с проблемой дает наилучший эффект: если проблема существует независимо (например, анорексия) или если она, вероятнее всего, является прямым следствием семейного конфликта (например, отказ ребенка ходить в школу или непослушание).

Психоаналитики независимо от того, проводят ли они лечение индивидуально или со всей семьей, как правило, рассматривают развитие отношений в динамике. Они рассматривают существующие семейные отношения на фоне опыта, полученного еще в родительской семье, и некоторых из них интересуют проблемы этих «призрачных» семей, а не реальные проблемы пациентов. Детские бихевиористы используют монадную модель, когда принимают мнение родителей о том, что ребенок с симптомом является проблемой, и учат родителей изменять поведение их ребенка. Терапевты эмпирического направления уделяют основное внимание индивидам с целью помочь им раскрыть и выразить свои чувства.

В реальности ни одно живое существо не является монад-ным, т. е. однозначным и полностью самодостаточным. Возможно, наиболее близким к такому определению в природе является птичье яйцо. Утробный плод заперт внутри замкнутого про-

Майкл Николе, Ричард Шварц

странства, имея все необходимое для выживания. Однако даже этот взгляд не является неоспоримым, так как между яйцом и окружающей средой происходит теплообмен: если птица не будет высиживать яйцо, птенец не выживет.

В области взаимоотношений поведение человека, по крайней мере отчасти, зависит от действий других, и диадная модель необходима для понимания факта этого взаимодействия (даже пациент на психоаналитическом сеансе, свободно ассоциирующий на кушетке, фильтрует свои сновидения и воспоминания через собственные реакции на психоаналитика). Большую часть времени семейные терапевты применяют диадную модель, работающую на взаимоотношениях между двоими людьми в определенный момент времени. Даже при лечении большой семьи внимание обычно фокусируется на отдельных парах, рассматриваемых последовательно.

Если терапевт хочет помочь двоим людям научиться лучше понимать друг друга, это не всегда означает, что он прибегает к диадной модели. Бихевиористы работают с парой, но рассматривают ее как двух индивидов, каждому из которых недостает искусства коммуникации. Правильная дуалистическая модель основывается на понимании, что двое, находящиеся в определенных взаимоотношениях, не отдельные монады, взаимодействующие друг с другом, но каждый влияет на другого. Используя эту модель, агорафобию у жены можно объяснить как реакцию на поведение мужа и как следствие — способ влиять на него. Аналогично, решение послать жену одну для коррекции поведения отражает сопротивление принять собственную роль в ее жизни.

Семейные терапевты всех школ используют некоторые диа-дные концепты, например: подсознательная потребность в комплементарное™, экспрессивное/инструментальное, проективная идентификация, симбиоз, интимность, «услуга за услугу», двойная связь, симметричность/комплементарность, преследующий/дистанцирующийся и поведенческий контракт. Одни термины основаны на диадном мышлении, несмотря на то что они могут рассматривать более чем двоих людей: уступчивость (применительно к взаимоотношениям между семьей и терапевтом) или неповиновение. Другие термины основаны на роли одного человека: контрперенос, доминантность, сверхкомпетентность. В то же время другие концепты работают с объединениями из трех или более единиц, но чаще обращаются к объединениям из двух единиц: граница, коалиция, слияние, выпутанность.

Очень часто семейные терапевты ограничиваются только

Значение семейной терапии

диадной моделью и не придают должного значения сложностям отношений триады. Мюррей Боуэн, который впервые ввел понятие эмоционального треугольника в литературе по семейной терапии, более, чем кто-либо другой из семейных психотерапевтов, подчеркивал, что человеческое поведение следует рассматривать с точки зрения трехсторонних взаимоотношений. Структурные терапевты также последовательно придерживались той точки зрения, что сложные отношения или выпутанность двоих людей связаны их взаимоотношениями с третьим. Коммуникативные терапевты писали о триадных взаимоотношениях, но были склонны рассматривать объединения, состоящие из двух единиц. То же касается и большинства стратегических терапевтов, хотя Хейли, Сельвини Палаццоли и Линн Хоффман последовательно придерживались триадной модели взаимоотношений.

Достоинство триадного мышления заключается в том, что оно дает возможность понимать поведение в контексте более полно. Если сын плохо себя ведет, а мать недостаточно строга, учить ее более строгим методам воспитания бесполезно, если такое поведение является результатом ее взаимотношений с мужем. Возможно, она некоторым образом поощряет плохое поведение ребенка, для того чтобы подорвать авторитет мужа, или у супругов сложились такие взаимоотношения, при которых ее некомпетентность дает ему возможность почувствовать себя сильным.

Тот факт, что триадное восприятие дает более полное понимание, не означает, что семейные терапевты должны включать в лечение всех членов семьи. Вопрос не в том, сколько людей находится в кабинете врача, а в том, рассматривает ли он проблему всесторонне.