Этика о нравственности и профессиональной морали

Нравственность — это внутренний код, определяющий человеческие отношения. Неудивительно поэтому, что религиозная культура, а также любая фундаментальная философская система обладают «ключом» к расшифровке этого кода, т. е. включают в себя этику. Латинское слово ethica, восходящее к греческому ethos (обычай), означает — учение о нравственности, т. е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова «нравственность» и «мораль», которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т. е. слова равные по значению. Тем не менее, между ними есть различие. Этимологический анализ русского слова «нрав» приводит к исконно русскому «норов», что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова «нрав», «нравственность» фиксируют эмоционально-психический склад, характер человека, который не всегда оценивается положительно. «Норов», или «нрав», человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п.

Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (т. е. вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения «нравственности» и «морали» является поступок Анны Карениной в одноименном романе Л. Н. Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравствен но, т. е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т. е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием «мораль» закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава («природы», «свободы») и моральных норм («долга», «обязанности»). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием «относительности». Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об относительности Библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который существует уже свыше 3000 лет и принят разными народами как основа нравственной жизни. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что существует фундаментальное единообразие в главных моральных универсалиях, а разнообразие культур определяется различием в этических деталях. Современные исследования свидетельствуют, что «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этически ми ценностями»¹¹. К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия определенных форм реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму или повышенно го значения того или иного морального принципа (например, «долг» в юридической этике), или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса — «покупатель всегда прав»). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид «отклоняющегося поведения». Мера и формы этого «отклонения» определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно «отклонялись» от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуалистических потребностей человека. «Отклонение» в нравствен ном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиск путей его достижения (будь то благо материальное, чувственное и т. п.). Поведение врача и с точки зрения его внутренних сущностных устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубного», — писал Гиппократ¹². Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству»¹³. Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. Однако задача этики, и общей и профессиональной, заключается не только в том, чтобы перечислить основные (в частности для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении ценности профессиональной этики находятся к другим нравственным ценностям и каково место профессиональной врачебной этики среди существующих этических теорий.

Типы этических теорий

История культуры представлена рядом разнообразных теорий относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано с возможностью выбора разных исходных оснований при объяснении сущности, природы, функций морали и нравственных отношений. Сама же разность исходных оснований сводится в своем логическом пределе к двум типам этических теорий. Первый тип этических теорий связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Для второго типа характерно отрицание этой связи и стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Логическое противостояние двух типов этических теорий принимало в истории культуры разные формы, да и сами теории назывались по-разному. Первый тип этических теорий получал названия «авторитарной», «религиозной», «деонтологической» этики. Второй связывался с этикой «натуралистической», «прагматической». Натуралистическо-прагматический тип этических теорий представлен в истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим гедонизмом в античности, идеологами «естественности» человеческой природы, права, морали в Новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом в современной культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями. Исходной, как правило, является признание «первичности» реальности природных потребностей или нужд, социальных интересов человека, которые являются «базисом» для череды сменяющих друг друга ценностей и идеалов. Конечной позицией при данной исходной неизбежно становится нигилизм, т. е. отрицание реальности идеального измерения человеческих отношений. Ценности «милосердия», «любви», «заботы», «сострадания» лишаются самодостаточности и рассматриваются как более или менее удачно используемые средства для достижения поставленных целей и удовлетворения интересов соперничающих «воль». «Польза» и «благо» становятся критериями моральности поведения и поступка, при этом «благо» трактуется как польза для максимально большого количества людей. Очевидно, что польза бывает разная. В перечне возможных «польз», опять же в рамках данного типа этических учений, ведущее место занимает польза экономическая. Несложные экономические расчеты приводят к выводу, что «больной — паразит общества». Именно это суждение становится исходным и определяющим в той новой «морали для врачей», которую предлагает Ф. Ницше. В его философии логика натуралистическо-прагматической этики представлена наиболее последовательно. В 36-м фрагменте «Сумерков кумиров» Ницше пишет: «Мораль для врачей. Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер после того, как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни — например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить... Не в наших руках воспрепятствовать нашему рождению: но эту ошибку — ибо порою это ошибка — мы можем исправить. Если уничтожаешь себя, то делаешь достойное величайшего уважения дело: этим почти заслуживаешь жить.... Общество, что я говорю — сама жизнь имеет от этого большую выгоду, чем от какой-нибудь «жизни» в отречении, бледной немочи и другой добродетели...»¹⁴. Основные установки натуралистическо-прагматической этики в полной мере являются смыслосоставляющими принципами обоснования морально-этической «правомерности» эвтаназии, экономической и демографической целесообразности «прогностического» контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчета «цены» трансплантологического продления и завершения жизни по критериям «смерти мозга» и т. п. Во второй половине ХХ века формируется первый блок «новых этических стандартов». К ним относятся: «моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей аппаратуры» — эти понятия работают на уровне заголовков статей, фиксированных тем научных конференций; «достойно жить, достойно умереть» — лозунг сторонников эвтаназии; «смерть мозга» — не только медицинская, но и этическая санкция на исследование и использование человеческого биоматериала (европейская культура знакома с ситуациями, когда анатомо-физиологические понятия одновременно наполнялись и этическим смыслом, например, «сердечный» человек в христианской морали); «дарение органов» — «культурное пространство» бывшего СССР максимально подготовлено к принятию этого стандарта благодаря архетипу горьковского «героя-Данко», спасающего людей своим вырванным, бьющимся, «горячим» сердцем; «технология деторождения» — одно из названий нового вида бизнеса, уже сегодня процветающего за счет «беременных» доходов; «рациональное планирование семьи», «генетическая политика», «генетическое наступление» на наследственные заболевания с целью «коррекции естественного отбора», пренатальная диагностика как средство «искусственного отбора» и т.д., и т.п. Данные «этические стандарты» являются структурными элементами либеральной формы биоэтики. Натуралистическо-прагматическую этику и либеральную идеологию объединяет общее исходное основание, коим является доминирование естественных прав и прирожденных потребностей человека. При этом важным является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной естественности. Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей право рожать детей, даже когда это право не дает природа, продолжать жить, даже когда это право забирает природа, умереть «легко», вопреки природным процессам, изменить свой пол, вопреки природе, уничтожить жизнь, когда она даруется природой. Установление связи либеральной биоэтики и натуралистическо-прагматического сознания принципиально. Натуралистическо-прагматическое сознание неслучайно получило обоснование в философии Ф. Ницше и характеристику — имморализм (лат. im (не) + moralis (нравственный), свидетельствуя прежде всего о своем противостоянии традиционному морально-этическому сознанию. Традиционное морально-этическое сознание представляет тип этических учений, к которому относятся этическая доктрина иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона. Все перечисленные концепции совершенно оригинальны, индивидуальны, внутренне целостны, более того, друг с другом трудно совместимы. Но их можно объединить логически, представив как некую (вторую в нашей классификации) типологическую единицу. Для этого типа этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Различие в понимании этой реальности приводит к тому, что данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным. В книгах Ветхого Завета этика сакральна. Она понимается как «закон Бога нашего» (Ис. 1,10) и представляет собой совокупность законов и нравственно-этических постулатов, исходящих от Бога и обращенных к человеку. В конфуцианстве этика «метафизична» и предельно авторитарна. «Ли» — ритуал, совокупность осознанно необходимых и социально санкционированных правил поведения. «Нельзя смотреть на то, что противоречит ли, нельзя слушать то, что противоречит ли, нельзя говорить то, что противоречит ли», — требовал Конфуций¹⁵. Свод нормативных правил «ли» не допускал ситуационного или какого-либо творческого подхода. Допускалось лишь одно — тщательное их изучение и соблюдение. Для характеристики античной этики часто используют изречение Гераклита, согласно которому, поскольку человек есть человек, он обитает вблизи Бога. Этой «обителью» («этос») и является этика, которая в своем истоке глубоко онтологична, или, как говорит М. Хайдеггер, фундаментально онтологична¹⁶. Особое место среди учений религиозного типа занимает христианская этика. Для европейской культуры вообще и для российской, в частности, христианское нравственное вероучение имеет определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви, включая богословие средних веков, Нового времени, вплоть до современного религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике можно рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою «Исповедь»: «...Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе»¹⁷. В христианской этике «мера» моральности дана или открыта каждому человеку в Библейском Откровении и в «нравственном законе внутри нас». Для Канта, например, этим внутренним законом, т. е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный поступок. Благодаря Канту, слово деонтология («деон» — долг, «логос» — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. Влияние Канта в современной религиозной католической и протестантской этике — велико. «Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным» основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для протестантизма она является, прежде всего «этикой ответственности» врача, исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской биоэтики также характерно «антропное» основание. Христианская биоэтика понимается как «антропология человеческого достоинства», как философское прослеживание, проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и их классификация¹⁸. Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное «устроение мира». Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это — норма или принцип бытия, или закон «устроения мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста: «Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть»¹⁹. Типологическая близость религиозно-деонтологической и медицинской профессиональной этики очевидна. Но можно ли говорить об этой связи перед лицом новых реалий современной медицинской науки и практики? Имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима определенная организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Совпадают ли цели и средства «фетальной терапии»? Какими будут демографические и социальные последствия медицинского прогнозирования? Ответы на эти вопросы непосредственно связаны с выбором нравственных ценностей. Типологическая характеристика сосуществующих и принципиально различающихся этических традиций дает необходимые ориентиры для того выбора правил и ценностей, который должен сделать каждый современный врач. Одним из оснований этого выбора является опора на историю и логику развития профессиональной медицинской этики.