Исследование двигательной функции
Современные методы исследования моторики желудка позволяют оценить тонус мышечной стенки желудка, его перистальтическую активность натощак и после приема пищи, внутрижелудочное давление, характер эвакуации желудочного содержимого.
С этой целью часто используется баллонно-кимографический метод. Данный метод предполагает применение тонких одно- или многоканальных зондов, каждый канал которых на проксимальном конце зонда соединен с небольшими баллончиками из тонкой резины. Дистальные концы каждого зонда присоединяются к манометрической системе. В простейшем виде манометрическая система состоит из U-образной стеклянной трубочки, частично заполненной водой: на одном конце трубочки помещен «поплавок» с укрепленным на нем писчиком. Регистрация проводится на движущейся бумажной ленте кимографа. Вместо манометрической системы используются также капсулы Марея с укрепленным на резиновой мембране писчиком.
Получаемые в результате исследования, проводимого натощак, гастрограммы отражают периодическую моторную активность желудка. Периоды «работы» желудка длительностью 10—40 мин сменяются периодами относительного покоя продолжительностью 40 мин — 2 ч. Высота зарегистрированных на ленте кимографа волн колеблется от 3 до 5 см, а количество сокращений (при записи моторики в области тела желудка) составляет в среднем 1—2 в минуту. В пилорическом отделе желудка отмечаются более частые сокращения (2—3 в минуту) с большей высотой волн (до 7—8 см). Оценка амплитуды и продолжительности отдельных волн, а также определение продолжительности периодов «работы» и относительного покоя позволяют судить о моторной активности желудка.
Метод электрогастрографии основан на изучении биоэлектрической активности желудка, определяемой с поверхности тела. При этом нарушения двигательной функции желудка характеризуются различными изменениямиполучаемой электрогастрограммы: появлением частых, неравномерных и беспорядочных зубцов с высоким и низким вольтажем, атипичных волн и т. д.
В последние годы широко применяются радиотелеметрические методы исследования моторики желудка (эндорадиозондирование), основанные на регистрации сигналов передатчика (радиокапсулы), укрепленного на конце специального зонда (эндорадиозонда), находящегося в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанные в настоящее время многоканальные аппараты позволяют одновременно регистрировать рН, температуру и внутриполостное давление в трех точках пищеварительного тракта с последующей обработкой результатов на компьютере.
Радиотелеметрические методы исследования дают возможность определить амплитуду и частоту колебаний внутриполостного давления и по их результатам оценить характер сокращений различных участков пищеварительного тракта. При одновременной регистрации внутриполостного давления двумя или несколькими расположенными на небольшом расстоянии друг от друга (5—10 см) датчиками выясняется состояние перистальтики, фиксируются спастические сокращения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование рН в просвете двенадцатиперстной кишки в двух или трех близлежащих участках позволяет косвенно судить о характере эвакуации желудочного содержимого и его прохождении по двенадцатиперстной кишке.
Рентгенологическое исследование
Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространенным методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.
Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчета 100— 150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нем остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на ее прохождение по пищеводно-желудочному переходу. С помощью пальпации или специального тубуса-компрессора достигают равномерного распределения контрастного вещества по внутренней поверхности желудка и выполняют несколько снимков, позволяющих уточнить состояние складок слизистой оболочки (их направление, толщину и т. д.). После приема оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка. Рентгеноскопию, дополняемую серией прицельных снимков, проводят в нескольких проекциях и при различном положении больного. Изучают положение, величину и форму желудка, его смещаемость, характер перистальтики, функцию привратника, эвакуацию контрастной массы.
Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для ее инфильтрации раковой опухолью.
При тугом наполнении желудок по форме напоминает рыболовный крючок и располагается в верхней половине живота, большей частью слева от срединной линии. Лишь выходной отдел желудка оказывается справа от нее. При диа-фрагмальных грыжах часть желудка смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Резкое расширение желудка отмечается при опухолевом или рубцово-язвенном стенозе привратника.
Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа. При наличии язвы желудка в нее попадает взвесь сульфата бария. В этом случае образуется характерный выступ на контуре, получивший название ниши. Напротив, растущая опухоль обусловливает появление неровных контуров желудка, которые на рентгеновском изображении дают картину «дефекта наполнения». Злокачественные опухоли приводят также к уменьшению смещаемости желудка, появлению неперистальтирующих участков его стенки.
Эвакуация 200 мл взвеси бария сульфата из желудка происходит в течение 1 !/2—3 ч, при этом через 30 мин в желудке остается только около половины принятого контрастного вещества. При стенозе привратника значительная часть взвеси бария сульфата может сохраняться в желудке спустя 24 ч после первоначального исследования.
В настоящее время применяют более совершенные методы рентгенологического исследования, например методику двойного контрастирования (бариевая взвесь + воздух). Использование фармакологических проб (с атропина сульфатом, метацином, бутилскополамином) помогает в дифференциальной диагностике Рубцовых деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки и их спастических сокращении. Точность рентгенологической диагностики различных поражений желудка существенно повышается при использовании аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями, телевизионной системой, видеозаписывающими устройствами. По специальным показаниям применяется компьютерная томография, позволяющая, например, определить изменения стенки желудка при опухолевом поражении и обнаружить метастазы рака в регионарные лимфатические узлы, а также ангиография, помогающая в распознавании синдрома Золлингера—Эллисона (гастринпродуцирую-щей аденомы поджелудочной железы, проявляющейся возникновением труд-норубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки).
В некоторых случаях используют и радионуклидные методы исследования. Так, гастросцинтиграфия с "Тс-пертехнетатом дает возможность полнее оценить секреторную функцию желудка. Применение специальных «завтраков» с добавлением изотопов и последующим исследованием пациента с помощью гамма-камеры позволяет уточнить эвакуаторную функцию желудка.
При диспансеризации населения и отборе пациентов для последующего более углубленного обследования используют так называемые проверочные рентгенологические исследования желудка, осуществляемые на специальных гастрофлюорографических установках.
Гастроскопия
Гастроскопия представляет собой визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, проводимый с помощью специальных гибких аппаратов (гастродуо-деноскопов), в которых изображение внутренней поверхности желудка передается по световоду, состоящему из множества стеклянных эластичных волокон (рис. 100). Наличие специальной фотографической приставки, соединенной с гастроскопом (гастрокамеры), дает возможность фотографировать различные участки слизистой оболочки (рис. 101).
Гастроскопия, являющаяся в настоящее время одним из основных методов диагностики заболеваний желудка, позволяет оценить изменения его слизистой оболочки (уточнить характер и распространенность хронического гастрита, эрозивно-язвенных поражений, опухоли и др.), обнаружить различные двигате- 
Рис. 100. Гастродуоденоскоп.
льные нарушения (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, нарушения эвакуации). При помощи биопсионных щипцов, вводимых в желудок через боковой канал гастроскопа, при необходимости можно взять кусочки ткани (из язвы, опухоли и т. д.) для последующего морфологического исследования. В дифференциальной диагностике язвенных поражений используют различные модификации эндоскопического исследования: эндоскопический люминесцентный анализ с применением гематопорфирина и тетрациклина, хроматогастро-скопию с метиленовым синим и др.
Эндоскопический метод исследования играет большую роль в выявлении источника кровотечения (язвы, эрозии, злокачественная опухоль и т. д.). В этих случаях удается также провести электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего сосуда.
В последние годы гастроскопия стала широко использоваться и при лечении больных язвенной болезнью для местного введения в область язвенного дефекта лекарственных препаратов, облучения язвы гелийнеоновым или аргоновым лазером, а также для удаления полипов желудка с помощью специальной петли.
Подготовка к гастроскопии (за исключением экстренных случаев) проводится утром натощак. Она включает в себя подкожное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата за 30 мин до исследования и анестезию глотки 1 % раствором дикаина.
Противопоказаниями к проведению гастроскопии являются резкое сужение пищевода, аневризма аорты, острый инфаркт миокарда и тяжелая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженный кифосколиоз, психические заболевания.
Осложнения при проведении гастроскопии включают в себя чаще всего аллергические реакции, связанные с повышенной чувствительностью к применяемому анестетику, а также (очень редко) перфорацию стенки глотки, пищевода или желудка.
Эндоскопический метод исследования желудка никак не конкурирует с рентгенологическим, а, напротив, дополняет его. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, свои пределы диагностических возможностей. При этом наибольшая точность диагностики заболеваний желудка достигается при умелом комбинировании обоих методов исследования.Морфологическое исследование
Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки желудка имеет в настоящее время большое значение в диагностике различных заболеваний желудка. Существует два основных способа получения необходимого материала: с помощью аспирационной (слепой) биопсии и с помощью гастроскопической (прицельной) биопсии.
При аспирационной биопсии кусочки слизистой оболочки получают с помощью введения в желудок специального биопсионного зонда, аспирации (засасывания) участка слизистой оболочки и последующего отсечения аспирированного участка биопсионным ножом. Аспирационная биопсия позволяет более или менее точно диагностировать диффузные изменения слизистой оболочки (например, хронический гастрит) и почти ничего не дает для распознавания очаговых поражений. Поэтому в настоящее время она применяется редко, уступив свое место гастроскопической биопсии.
Роль гастроскопической биопсии (осуществляемой при эндоскопическом исследовании) является исключительно важной в распознавании злокачественного характера поражения, например при обнаружении изъязвления в желудке. С учетом возможных ложноотрицательных результатов морфологического исследования никогда не следует ограничиваться однократным получением лишь одного кусочка ткани. Гастробиопсия должна быть обязательно повторной, со взятием каждый раз не менее 4—6 кусочков. Для оценки структурных изменений слизистой оболочки желудка, помимо обычного гистологического исследования, применяется и морфометрический метод, позволяющий установить количественные соотношения клеточных элементов желудочных желез.
Для уточнения характера регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка может использоваться метод гистоавторадиографии. Он основан на том, что при введении в организм 3Н-тимидина мечеными оказываются только те клетки, которые в данный момент синтезируют ДНК. Меченные радиоактивным тритием эпителиальные клетки слизистой оболочки желудка являются источником у-лучей, засвечивающих фотоэмульсию и обусловливающих появление в этих клетках характерных черных гранул. Оценка распределения меченых эпителиальных клеток в различные сроки после введения 3Н-тимидина позволяет судить о характере процессов регенерации слизистой оболочки желудка.