Салыстырмалы диагностикасы. Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы

Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы, үлкен жаста манифестациясы) ҚД типтері арасында салыстырмалы диагностика жүргізу мақсатында С-пептид анықталады (базальды және тағам қабылдаған соң 2 сағаттан кейін). Жанама диагностикалық маңыздылыққа ҚД-1-дің иммунологиялық маркерлерін анықтау жатады — ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) және тирозинфосфатазаға (IA-2 және IA-2β.) қарсыденелер. ҚД-1 мен ҚД-2 салыстырмалы диагностикасы 7.6 кестеде көрсетілген.

7.6 кесте. ҚД-1 мен ҚД-2 айырмашылықтары мен салыстырмалы диагностикасы

Белгілер	ҚД-1	ҚД-2
Манифестация шыңы	12 жас	40–60 жас аралығы
Таралуы	0,2 % (Европада)	5–7% (10% 60 жастан жоғары ересектер арасында)
Этиологиясы	Ұйқыбездің β-жасушаларының аутоиммунды деструкциясы	Β-жасушалардың секреторлы дисфункциясының инсулинрезистенттілікпен ұштасуы
Клиникалық көрінісі	Арықтау, полиурия, полидипсия, кетоацидоз, кетацидоздық кома	2/3 жағдайда симптомсыз өтеді. Орташа полиурия және полидипсия, терінің, шырышты қабықтың қышуы. Жағдайлардың жартысынан көп бөлігінде диагностикалау барысында кеш асқынулар анықталады
Емі	Инсулин	Емдәм, таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер, инсулин

Емі

ҚД-ң кез келген түрін емдеу үш басты қағидаға негізделеді: қант деңгейін түсіретін терапия (ҚД-1 кезінде— инсулинмен ем), емдәм және науқастарды оқыту. ҚД-1 кезінде инсулиндік терапия орынбасушы сипатқа ие және оның басты мақсаты компенсация қағидаларына жету үшін гормонның физиологиялық өнімін максимальды имитациялау, яғни физиологияға барынша ұқсастыру болып табылады (7.3 кесте). Инсулиннің физиологиялық секрециясын имитациялауға ең қолайлы қарқынды инсулиндік терапия болып табылады. Базальды секрецияға сәйкес келетін инсулин тапшылығы орташа әсерлі инсулинді екі рет егумен (таңертең және кешке) немесе ұзақ әсерлі инсулинді бір рет егумен (гларгин) қамтамасыз етіледі. Базальды инсулиннің жалпы мөлшері дәрінің тәуліктік мөлшерінің жартысынан аспауы қажет. Инсулиннің тағамдық немесе болюстік секрециясы әр тамақ қабылдау алдында қысқа немесе ультрақысқа инсулинді енгізу арқылы қамтамасыз етіледі. Ол қабылданғалы тұрған тағам құрамындағы көмірсулар мөлшеріне және әрбір егу алдында глюкометр арқылы анықталатын гликемия деңгейіне байланысты есептеледі (7.7сурет).

Күн сайын өзгеріп отыратын қарқынды инсулиндік терапияның болжалды сызбасын былайша көрсетуге болады. Инсулиннің тәуліктік мөлшері шамамен 1 кг дене салмағына 0,5–0,7 Бр тең (дене салмағы 70 кг науқастар үшін шамамен 35–50 Бр). Осы мөлшердің ¹/₃ – ¹/₂ бөлігін ұзартылған инсулин (20–25 Бр), ¹/₂ – ²/₃ бөлігін қысқа немесе ультрақысқа инсулин құрайды. НПХ инсулинінің мөлшері 2 рет егуге бөлінеді: таңертең жалпы мөлшердің ²/₃ бөлігі (12 Бр), кешке — ¹/₃ (8–10 Бр) бөлігі.

Инсулиндік терапияны таңдаудың бірінші кезеңінің мақсаты ашқарынға глюкоза деңгейін қалыптастыру болып табылады. НПХ инсулинінің кешкі мөлшері әдетте кешкі 22–23 сағатта, ал таңертеңгі мөлшері таңғы тағамды қабылдау алдында берілетін қысқа әсерлі инсулинмен бірге енгізіледі. НПХ инсулинінің кешкі мөлшерін таңдау барысында бірқатар феномендердің даму мүмкіндігін есекеру қажет.

7.7 сурет.Қарқынды инсулинді терапияның сызбасы

7.7 сурет ИКД-инсулин короткого действия- ҚӘИ-Қысқа әсерлі инсулин ИСД-инсулин средней продолжительности действия- ОӘИ-Орташа әсерлі инсулин Время суток, часы- Тәулік уақыты, сағаттар Концентрация инсулина в сыворотке, нг/мл- Сары судағы инсулин концентрациясы, нг/мл ИКД+ИСД- ҚӘИ+ОӘИ Завтрак- Таңғы ас ИКД- ҚӘИ Обед- Түскі ас ИКД+ИСД- ҚӘИ+ОӘИ Ужин- Кешкі ас

Таңертеңгі гипергликемияның дамуына ұзартылған инсулин мөлшерінің жеткіліксіздігі себеп болуы мүмкін, бұл таңертең ағзаның инсулинге сұранысының жоғарылауымен түсіндіріледі («таң шапағы» феномені). Таңғы гипергликемияға мөлшердің жеткіліксіздігімен қатар оның артық болуы да әкелуі мүмкін — Сомоджи (Somogyi) феномені немесе гипогликемиядан кейінгі гипергликемия. Бұл феномен инсулинге тіндердің максимальды сезімталдығының түнгі 2 мен 4 сағат аралығында жоғарылауымен түсіндіріледі. Осы сәтте ең басты контринсулярлы гормондардың деңгейі қалыпты жағдайда аса төмен болады (кортизол, өсу гормоны және т.б.). Егер ұзартылған инсулиннің кешкі мөлшері артық болса, гипогликемия дамиды. Клиникалық ол қорқынышты түстермен көрінетін ұйқымен, ұйқы барысында ессіз әрекеттермен, таңертең басының қатты ауырумен және әлсіздікпен көрінеді. Осы кезде гипогликемияның дамуы ағзаның компенсациясы ретінде глюкагон және басқа да контринсулярлы гормондардың бөлінуін күшейтіп, таңғы сағаттарда гипергликемияның дамуына әкеледі. Егер осы жағдайда кешке енгізілетін ұзартылған инсулин мөлшерін төмендетпей, керісінше жоғарылататын болсақ түнгі гипогликемия мен таңертеңгі гипергликемия тереңдеп, созылмалы инсулинді артық енгізу синдромының (Сомоджи синждромы) дамуына әкеледі. Ол созылмалы ҚД декомпенсациясының семіздікпен ұштасуы, жиі гипогликемия және үдемелі дамитын кеш асқынулармен көрінеді. Сомоджи феноменін диагностикалау үшін гликемия деңгейі түнгі сағат 3 шамасында анықталады, бұл инсулинді терапияны таңдауда міндетті ажырамас компонент болып табылады. НПХ-ныі кешкі мөлшерін түнгі гипогликемияға әкелмейтіндей мөлшерге дейін төмендету таңғы гипергликемиянының дамуына әкелсе («таң шапағы» феномені), науқасқа таңертең ертерек тұруды ұсынады (таңғы сағат 6–7), себебі бұл кезде түнде енгізілген инсулин гликемияны қалыпты деңгейде ұстайды.

НПХ инсулинінің екінші егуі қысқа (ультрақысқа) әсерлі таңғы инсулинмен бірге таңғы асты қабылдау алдында жасалады. Бұл жағдайда инсулин мөлшері күндізгі негізгі тағам қабылдау (түскі және кешкі ас) алдында анықталған гликемия көрсеткіштеріне тәуелді таңдалады, сонымен қатар тамақ қабылдау аралығындағы гипогликемияны шектеуге мүмкіндік береді, мысалы таңертеңгі ас пен түскі ас арасында.

Ұзартылған инсулиннің (гларгин) барлық мөлшері тәулігіне бір-ақ рет енгізіледі және енгізу уақытын қатаң сақтау міндетті емес. Гларгин және детемир инсулиндерінің кинетикасы түнгі гипогликемияның даму қаупі болғанда аса қолайлы.

Қысқа және ультрақысқа әсерлі инсулин мөлшері науқастың ем қабылдауының алғашқы күнінен-ақ қабылданатын көмірсулар мөлшері мен (нан бірлігі) егу алдындағы гликемия деңгейіне тәуелді болады. Шартты түрде инсулиннің қалыпты жағдайда бөліну ырғағына сәйкес қысқа әсерлі инсулиннің ¼-і кеші асқа (6–8 Бр), қалған бөлігі теңдей таңғы және түскі асқа бөлінеді (10–12 Бр). Гликемияның бастапқы деңгейі жоғары болған сайын, ол енгізілетін инсулин бірлігіне аздап төмендейді. Қысқа әсерлі инсулин тағам қабылдау алдында 30 минут бұрын, ал ультрақысқа инсулин тағам қабылдау алдында немесе тағам қабылдағаннан кейін жасалынады. Қысқа әсерлі инсулин мөлшерінің адекваттылығы тағам қабылдағаннан соң екі сағаттан кейін немесе келесі тағам қабылдау алдындағы гликемия көрсеткіштеріне негізделе отырып бағаланады.

Қарқынды инсулиндік терапия кезінде инсулин мөлшерін есептеу үшін тек көмірсулық компонентке негіздей отырып, НБ анықтау жеткілікті. Бұл кезде барлық көмірсулар есепке алынбайды, тек саналатын көмірсулар. Оларға картоп, дақылдар, жемістер, сұйық сүт және тәтті тағамдар жатады. Құрамында сіңірілмейтін көмірсулары бар тағамдар есепке алынбайды (көкөністердің басым бөлігі). Көмірсулар мөлшерін НБ айналдыратын, оған сәйкес инсулин мөлшері анықталатын арнайы алмасу кестелері құрастырылған. Бір НБ 10–12 г көмірсуларға сай келеді (10.7 кесте).

Құрамында 1 НБ бар тағам қабылдағаннан кейін гликемия деңгейі 1,6–2,2 ммоль/л дейін жоғарылайды, ал 1 Бр инсулин мөлшерін енгізгенде осыншама қандағы глюкоза мөлшері төмендейді. Басқаша айтқанда, әрбір қабылданатын НБ (тәулік уақытына тәуелді) 1 Бр инсулин енгізу қажет. Сонымен қатар, әрбір егу алдында және тәулік уақытында гликемия деңгейін бақылау нәтижелерін есептеу міндетті (таңертеңгі және түскі аста 1 НБ-не 2 Бр инсулин, кешкі аста 1 НБ-не 1 Бр инсулин). Егер гипергликемия анықталса, келесі тағам қабылдауға сайкес есептелген инсулин мөлшерін жоғарылату (НБ негізделе отырып), ал гипогликемия анықталса керісінше инсулин мөлшерін төмендету қажет.

7.7 кесте.1 НБ құрайтын тағамдарды эквивалентті ауыстыру

Тағам	Масса, г	Көлемі	Энергетикалық құндылығы, кКал
Қара нан		1 тілім
Күріш ботқасы		2 ас қасық
Картоп		1 орташа
Алма		1орташа
Томат		2-3 тал
Пастерленген сүт		1 стакан
Апельсин шырыны		1\2 стакан

Мысалы, науқаста құрамында 5 НБ бар кешкі ас алдында 30 минут бұрын, гликемия деңгейі 7 ммоль/л болса, гликемия деңгейі қалыпты деңгейге түсу үшін 1 Бр инсулин артық енгізіледі: 7 ммоль/л-ден 5 ммоль/л дейін. Сонымен қатар тағы 5 Бр инсулин қалған 5 НБ жою үшін енгізіледі. Осылайша, науқасқа қысқа және ультрақысқа әсерлі 6 Бр инсулин қабылдау тағайындалады.

ҚД-1 манифестациясынан кейін және ұзақ уақытқа созылған инсулиндік терапия басталғаннан кейін инсулинге деген қажеттілік тек 0,3–0,4 Бр/кг құрайды. Бұл кезең ремиссия кезеңі немесе «бал айы» деп аталады. Қалған 10–15% β-жасушалардан бөлінетін инсулин секрециясын тежейтін, гипергликемия мен кетоацидоз кезеңінен кейін, инсулин енгізу арқылы гормональды-метаболикалық бұзылыстар компенсацияланып, аз болсада инсулин жасушаларының қызметін қалпына келтіріп,инсулинмен ағзаны қамтамасыз етуге мүмкіндік жасайды. Бұл кезең бірнеше аптадан бірнеше жылдарға дейін созылуы мүмкін, бірақ соңында қалған β-жасушалардың аутоиммунды деструкциясы нәтижесінде «бал айы» аяқталады.

Өзін-өзін басқара алатын және инсулин мөлшерін таңдай алатын арнайы оқытылған науқастарда ҚД-1 кезінде емдәм еркін болуы мүмкін. Егер науқаста артық салмақ немесе салмақ тапшылығы болмаса, емдәм изокалориялы болуы тиіс. ҚД-1 кезінде тағамның басты құрамы тәуліктік калораждың 65%-ын құрайтын көмірсулар болып табылады. Құрамында күрделі, баяу сіңірілетін және тағамдық торшаға (клетчатка) бай тағам өнімдерін қабылдау қажет. Жеңіл сіңірілетін көмірсулары бар тағамдардан бас тарту керек (тәтті нан тағамдары). Ақуыздар мөлшері микроангиопатияның алдын алу мақсатында 10–35%-ға төмендетіледі, ал атеросклероздың даму қаупін төмендету мақсатында майлар 25–35%-ға төмендетіледі және тәуліктік калораждың 7%-ын құрауы міндетті. Бұған қоса, әсіресе күшті алкоголь сусындарынан бас тарту қажет.

ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарды емдеуде нәтижелі компенсацияға қол жеткізуде емнің басты құрамдас қажетті бөлігі науқастарды оқыту болып табылады. Науқас өмір бойы кез-келген сыртқы түрткілерге байланысты өзі инсулин мөлшерін реттеп отыру қажет. Әрине, науқасты оқытуға баулу дәрігерден арнайы дағдыларды талап етеді. Сондықтан эндокринологиялық ауруханаларда немесе амбулаторлы «ҚД-1-мен сырқаттанғандар мектебі» ұйымдастырылады, онда науқастарды өзін-өзі бақылау ұстанымына негізделе отырып, түрлі жаңа интерактивті тәртіпте көрнекті әдістемелерді қолдана отырып дәрігер немесе арнайы оқытылған мейірбике 5–7 құрылымдық сабақтар жүргізеді.