Симптоматическая терапия поздних осложнений лучевого лечения больных злокачественными новообразованиями

Луче­вая терапия применяется у онкобольных в качестве радикального, паллиативного и симптоматического терапевтического воздействия при первично выявляемых опухолях и их ре­цидивах.

Агрессивность лучевого воздействия на ткани может приводить к возникновению различных осложнений со стороны соседних здоровых органов и тканей. В зависимости от преимущественных проявлений общего или местного характера они подразделяются на общие и местные. По времени возникновения лучевые повреждения под­разделяются на ранние, возникающие в процессе лече­ния или сразу после его завершения, и поздние, развивающиеся через 3—6 мес после окончания комбинированного лечения или лучевой терапии. Как правило, поздние из них нередко сопровожда­ются выраженными анатомическими и функциональными изменениями отдельных органов, приводящими больных к глубокой инвалидности и требующими больших усилий для их ликвидации.

В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику источ­ников мегавольтного излучения отмечено резкое сниже­ние осложнений со стороны кожных покровов. Однако при применении аппаратов с высоким зарядом радио­активного кобальта они все еще значительны и имеют место у 25—70 % больных.

Лучевые повреждения кожи раньше возникают и тяжелее протекают при комбинированных воздействиях, сочетающих ионизирующую радиацию и различные ме­ханические, медикаментозные, химические и тепловые факторы, а также ультрафиолетовые лучи. Кожа более чувствительна к радиации при гипертиреозе, нефрозе, нефрите, при дерматозах. Кожа пожилых или кожа, измененная предыдущими воздействиями ионизирующей радиации, также отличается повышенной чувствитель­ностью к радиации.

Лечение кожных повреждений в виде эпидермита должно включать смазывание их индифферентными жирами, маслами. Мокнущая поверхность обрабатывается ежедневно или через день спиртовым раствором генцианвиолета. При необходимости накладываются повязки с линиментом алоэ, облепиховым маслом, рыбьим жиром.

Следует, однако, иметь в виду, что у некоторых больных явления эпидермита могут в последующем при­вести к дерматофиброзу. Наиболее эффективны при этом виде повреждения поверхностно-активные вещест­ва — диметилсульфоксид (ДМСО) и этоний. Препараты этого ряда обладают ценными биологическими свойст­вами. Для них характерна высокая проникающая спо­собность через кожу и слизистые оболочки. ДМСО смешивается с дистиллированной водой, и готовится 50—75 % раствор, который тонким слоем наносится на область полей облучения. После высыхания эта по­верхность покрывается тонким слоем преднизолоновой или метациловой мази.

Одной из разновидностей лучевых повреждений кожи являются индуративные отеки. Они развиваются через 4—6 мес после применения дистанционной гамма-терапии в достаточно высокой дозе (больше 50 Гр). Патогенетическая терапия их должна включать исполь­зование преднизолона, а при возникновении воспа­ления — и антибиотиков широкого спектра действия. Показаны также препараты, нормализующие проницае­мость капилляров, и среди них рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой. Использование новокаиновых блокад нецелесообразно, поскольку образование инду-ративного отека само по себе сопровождается наруше­нием микроциркуляции и обменных процессов в повреж­денных тканях. Подведение же к очагу значительного объема препарата (как это требует принцип новокаи­новой блокады) приводит к усугублению этих состоя­ний, ибо рассасывание в участках инфильтрата замед­лено, а образовавшееся вследствие блокады депо ново­каина может нарушить в нем трофику тканей.

Ниже в таблице представлены средства для лечения индуративных отёков подкожной жировой клетчатки:

Препарат	Разовая доза	Путь введения	Способ применения
Раствор соды   Раствор диметил-сульфоксида (ДМСО) Флуцинар (синалар) — мазь в тубах     Метациловая мазь   Солкосерил (мазь) Реопирин в таблетках   Индометацин в драже Бутадиеновая мазь   Алоэ   ФИБС Стекловид­ное тело   Пирогенал   Эритромицин и другае антибиотики     Витамин В1	2-4%   50-75 %   5-10%     25 мг 5%     1 мл   1 мл 2 мл   75 МПД   0,1-0,2 г   6%	Местно   То же   »   »   » Внутрь   То же   Местно   Внутри­мышечно   То же »   »   Внутрь   Внутри­мышечно	Аппликации на 15 мин в виде повязок 2 раза в день в течение 7-10 дней Тонким слоем наносится на кожу 2 раза в день в течение 7—10 дней (можно заменить на лю­бую мазь, содержащую глюкокортикоиды) 1 раз в день в течение 10-12 дней То же 3 раза в день по 1 табл. в течение 10—12 дней 3 раза в день в течение 10-12 дней Смазывать пораженные участки (лучше наносить на подсыхающий слой ДМСО) 1 раз в день в течение 15 дней Тоже 1 раз в день в течение 15-20 дней Через день, всего 15 инъекций 4 раза в день в течение 7 -10 дней (применяют при явлениях воспаления в индуратах) Ежедневно один раз на протяжении всего курса лучевой терапии

Из всех кожных повреждений при облучении самую трудную проблему представляет лечение лучевых язв.

При всем том, что хирургическое лечение поздних луче­вых повреждений кожи представляется наиболее радикаль­ным методом профилактики радиогенного рака, этот фак­тор практически уже не имеет значения для больных зло­качественными новообразованиями, подлежащих только симптоматической терапии. Даже перспективы избавления больного путем оперативного вмешательства от тяжелой симптоматики лучевой язвы кожи большей частью не суще­ствует, так как в данном случае отсутствует длительный запас времени (жизни), необходимый для многоэтапных операций, пластики, заживления раны в условиях резко по­ниженной регенерации тканей.

Единственно реальной альтернативой остается лекарст­венное лечение, которое особенно затруднительно в связи с тем, что смещение максимальной дозы излучения на глуби­ну не менее 0,5—1 см при современной мегавольтной луче­вой терапии привело к преобладанию лучевых фиброзов кожи и подкожной жировой клетчатки, часто заканчиваю­щихся формированием язвы.

Лекарственная терапия поздних лучевых язв кожи дол­жна быть комплексной, направленной на удаление некро­тических тканей с помощью ферментных препаратов, устра­нение локальной инфекции, вегетирующей в большинстве из них, снятие кожного зуда и часто сопутствующего кон­тактного аллергического дерматита, включать средства, спо­собствующие уменьшению индуративно-рубцовых измене­ний вокруг язвы и, соответственно улучшающие ее крово­снабжение, аппликацию стимуляторов регенерации.

Малотравматичным и эффективным способом удаления некротических тканей является использование протеолитических ферментов — химотрипсина и химопсина. Салфет­ки или тампоны, смоченные в 0,1—0,25% свежем растворе одного из указанных препаратов (на 0,85% растворе хлори­да натрия или 0,25% растворе новокаина), накладывают на язву на 2—4 ч, затем промывают язву для удаления разрушенных некротических тканей. Указанную подготовку очага лучевого повреждения проводят по возможности ежедневно.

Наружное применение антибиотиков даже с учетом данных посева из язвы и определения чувствительности к ним выделенной бактериальной флоры должно быть ограничено ввиду быстрого развития на патологическом фоне (атрофированная и склерозированная кожа вокруг очага) упорного аллергического контактного дерматита. Исходя из этого, применение антибиотиков иногда с самого начала невозмож­но, если они ранее использовались в течение длительного срока.

Удовлетворительные результаты без особой опасности провоцирования аллергических кожных реакций достига­ются следующими способами предварительной обработки лучевой язвы:

Схема I.

1. Ежедневное промывание очага лучевого повреждения 3% раствором перекиси водорода.

2. Наложение на 4—6 дней повязок с мазью Креде, состоящей из колларгола (3 г), дистиллированной воды (1 мл), ланолина или желтого воска (2 г) и свиного сала (15 г), которую лучше чередовать с 10% ксероформной или дерматоловой мазью.

Мазь Креде может быть заменена составом из дерматола (2,5 г), колларгола (2,5 г), норсульфазола (5 г), ланолина и вазелина поровну (до 50 г) и примочками до 5—6 раз в день из 0,25% раствора нитрата серебра.

В качестве примочек вместо нитрата серебра изредка используется 1% раствор резорцина (учитывается индивидуальная переносимость).

3. Смазывание (ежедневно) язвы жидкостью Кастеллани по официнальной прописи.

Схема II.

1. Ежедневные примочки (орошения) из 2% раствора, борной кислоты на 2—3 ч.

2. Смазывание поверхности язвы и кожи вокруг язвы жидкостью Кастеллани. Из косметических соображений необходимо учитывать, что после этого при заживлении язвы в коже могут остаться включения фуксина розово-красного цвета.

3. Присыпка поверхности радионекроза неомицином или канамицином (по 200 000—500 000 ЕД в зависимости от величины очага) с по­следующим наложением асептической повязки.

Упомянутые схемы далеко не исчерпывают средств пред­варительной обработки лучевой язвы кожи. В качестве ан­тисептических и противовоспалительных мероприятий при­меняются также орошения или примочки с растворами кол­ларгола (2% раст-вор), этакридина лактата (разведение 1 :4000), фурацилина (разведение 1 : 5000), нитрата серебра (0,1% раствор), перманганата калия( разведение 1:8000). В отличие от опухолевых язв при лучевых повреждениях ко­жи растворы фенола в качестве антисептика и анальгетика не применяются.

Антибактериальная терапия сама по себе, как правило, не ведет к полной репарации лучевого некроза кожи, но со­здает благоприятные условия для последующего эффектив­ного воздействия стимуляторов репаративной регенерации. Противомикробные препараты нередко устраняют аллерги­ческий дерматит, связанный с сенсибилизирующим действи­ем патогенной флоры, не влияя при этом на аутоиммунные реакции и повышенную чувствительность к лекарствам.

Важным звеном в комплексном лечении лучевых язв ко­жи, осложненных аллергическим дерматитом, должны быть местные и общие десенсибилизирующие меры. Наиболее вы­раженным десенсибилизирующим действием из наружных средств обладают мази из глюкокортикоидов — 0,5% преднизолоновая мазь, 0,025% флюоцинолон ацетонид (синалар) или локакортен, содержащий, кроме того, неомицин. Перечисленные глюкокортикоиды при наружном применении рез­ко уменьшают воспалительно-аллергическую реакцию ко­жи и зуд, практически не всасываясь. К противоположному результату часто приводит использование комбинированных прописей, содержащих вместе с глюкокортикоидами анти­биотики,— тетрациклин, окситетрациклин или другие анти­бактериальные средства (оксикорт, геокортон, оксицитозоль, лоринден, дермозолон).

Глюкокортикоидами наружного действия следует смазы­вать только окружающие язву кожные покровы и применять их не более 10—15 дней, помня, что при всех лечебных свойствах эти средства тормозят и без того подавленные репаративно-реге-неративные процессы в области лучевого повреж­дения.

Общая десенсибилизирующая терапия, оправданная при неэффективности местных мероприятий, проводится по рас­пространенным методикам (хлорид кальция, димедрол и другие антигистаминные средства, большие дозы аскорби­новой кислоты и др.).

Проявлению лечебного действия стимуляторов репара­ции мешают также выраженные рубцово-атрофические из­менения кожи вокруг язвы, иногда с хроническим индуративным отеком и фиброзом подлежащих тканей.

Анализ возможностей лечения нередко про­текающих с тяжелыми функциональными нарушениями лу­чевых фиброзов кожи и подкожной клетчатки, показывает, что самым эффектив­ным методом все же является применение препарата димексид. Из многих лекарственных средств лишь димексид (ДМСО, диметилсульфоксид) одновременно с выраженным противовоспалительным действием благодаря проникнове­нию в толщу кожи и даже кровоток при поверхностных ап­пликациях обладает способностью рассасывать фиброзные изменения и восстанавливать микроциркуляцию в тканях. Распространенный способ воздействия на лучевые язвы, индуративные (фиброзные) изменения кожи и подкожной клетчатки состоит в наружных аппликациях 50—90% димек-сида смоченными в препарате салфетками на 30 мин еже­дневно в течение 2—3 мес.

Аппликации димексида тем или иным способом ведут к существенному улучшению состояния зоны фиброза и в слу­чае его локализации в подвздошных, надключичных и под­мышечных областях — к уменьшению отека конечностей (лимфостаз) дистальнее повреждения, регрессии явлений плексита и др.

В противоположность гиалуронидазе, которая обладает сходным действием на рубцовые изменения, но противопо­казана из-за резорбтивного эффекта, выражающегося в сти­муляции метастазирования, ДМСО оказывает даже некото­рое противоопухолевое действие и совершенно безопасен.

Только после указанных выше способов подготовки луче­вой язвы и в первую очередь применения димексида целесо­образно наружное применение стимуляторов репаративной регенерации, эффект которых в общем индивидуален. Среди этих средств 10% метилурациловая мазь, раствор уснината натрия, масло шиповника, облепихи, соки алоэ, каланхоэ, мазь и гель солкосерил, диавитол и многие другие, исполь­зуемые в терапии трофических язв, не связанных с лучевым воздействием. Помимо локальных воздействий, необходимо общее лечение с использованием средств, улучшающих кро- воснабжение (сосудорасширяющие типа компламина или теоникола), витаминов (А, С, Е, группа В, фолиевая и пантотеновая кислота), стимулирующими неспецифический им­мунитет и трофику тканей (продигиозан, зимозан, экстракт алоэ, ретаболил) и других, не стимулирующих опухолевый рост и метастазирование препаратов. Комплексным консер­вативным лечением достигается заживление лучевых язв ко­жи максимум у 60—70% больных, регрессия лучевого фиб­роза — не более чем у 50—60%.

Лучевые повреждения прямой кишки делятся на соб­ственно лучевые (катаральный, эрозивно-десквамативный и инфильтративно-язвенный ректиты), ослож­нения лучевых повреждений прямой кишки (рубцовая стриктура прямой кишки, рубцовая деформация прямой кишки, ректовагинальные свищи) и атрофическую репа­рацию прямой кишки (выраженная атрофия, телеангиэктазии, атрофический звездчатый рубец слизистой обо­лочки прямой кишки).

Прямая кишка повреждается обычно в 7—12 см от анального отверстия. Клиника лучевых повреждений прямой кишки зависит от степени их выраженности и включает следующие симптомы: боль, патологические выделения (кровь, слизь), тенезмы, понос и общие на­рушения. Диагноз ставится на основании жалоб боль­ных, клинического исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии.

Лечение лучевых реакций и осложнений, возникаю­щих со стороны кишечника, должно включать щадя­щую диету, витамины А, С, Е, РР, группы В, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, раствор Рингера — Локка, средства антибактериальной, десенсибилизирующей и стимулирующей терапии.

Пища должна быть бесшлаковой, с ограничением в рационе клетчатки, носить смешанный характер, быть химически и механически щадящей, принимать ее следует 5—6 раз в сутки.

Рекомендуются белые сухари, супы на слабом, обез­жиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек. Можно упо­треблять вареное и протертое мясо, паровые мясные или рыбные котлеты, суфле из отварного мяса, протертые овсяную, гречневую, рисовую и манную каши на воде или обезжиренном мясном бульоне. На десерт готовят кисели и желе из черешни, черемухи, спелых груш, про­тертые компоты, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив), дают печеные яблоки, груши, мармелад, зефир, пастилу.

Рекомендуются также: молоко пресное в ограничен­ном количестве (добавляется только в блюда), другие молочные продукты — кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка, а также сыры «Российский», «Углич­ский», «Ярославский», сметана некислая в ограничен­ном количестве (употребляется только как приправа к блюдам). Можно рекомендовать творог, творожные пудинги, творожную пасту, отвар шиповника, чай с мо­локом, кофе с молоком и черный; масло сливочное до­бавлять в готовые блюда и давать в натуральном виде с хлебом можно не более 5—10 г на один прием.

Для приготовления гарниров используют картофель, кабачки, тыкву, морковь, зеленый горошек в вареном и протертом виде, паровые овощные суфле из протертых овощей, различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 части молока или 10 % сли­вок, овощные пудинги из протертых каш, отварную вермишель, блюда из яичного белка — паровые омлеты, яйца всмятку до двух штук в день.

При уменьшении воспалительных изменений в кишеч­нике, устранении болей и диспептических явлений боль­ные переводятся на диету, при которой уменьшается степень механического щажения, а химическое щажение долгое время сохраняется. В период обострения колита, когда имеется выражен­ный воспалительный процесс, необходимо применять антибиотики и сульфаниламиды: тетрациклин, эритромицин по 200000 ЕД; стрептомицин по 250000 ЕД; левомицетин по 0,5 г 4 раза в день. Фталазол или сульгин назначают по 0,5—1,0 г 4 раза в день на протяжении 7—10 дней, можно в сочетании с сульфадимезином, этазолом, норсульфазолом в тех же дозах.

Противовоспалительным действием обладают: Dermatoli 0,3, Calcii carbonici 0,5, Bolus albae 1,0 (no 1 порошку З раза в день в теплой воде); отвар ромашки, эвкалипта (1 столовая ложка листьев на 1 стакан воды); 0,5 % раствор протаргола или 1 % раствор колларгола, применяемые в микроклизмах. Микроклизмы с раствором протаргола или колларгола вводят на 15—20 мин и за­тем выпускают. Такой же эффект оказывают свечи из дерматола и антипирина по 0,3 г, экстракта белладонны (0,015 г) — по 1 свече утром после стула и на ночь.

После стихания острого воспалительного процесса в толстой кишке назначают микроклизмы из рыбьего жира, вазелинового или растительного масла с добавлением 3—6 мл бальзама Шостаковского или 8—10 капель сока алоэ; при болях добавляют 8—10 капель настоя красавки или 0,015 г промедола. Чередование масляных клизм оказывает наилучший эффект; каждые три дня микро­клизмы из рыбьего жира с соком алоэ заменяют микро­клизмами из вазелинового масла с бальзамом Шоста­ковского.

Стимулирующими и репаративными свойствами об­ладают: метацил, который при ректитах и сигмоидитах применяют в свечах по 0,5—1,0 г или в микроклизмах по 0,2—0,4 г на крахмальном клейстере в объеме 20—25 мл; масло шиповника по 50 мл ежедневно или через день в клизмах по 50 мл (15—30 клизм). Метацил применяют также с преднизолоном и антибиотиками в свечах (например: Methacyli 0,5, Prednisoloni 0,005, Anaesthesini 0,2, Novocaini 0,1, Laevomycetini 1,0) 2—3 раза в день.

Болевой синдром купируется папаверином (по 0,06 г 3 раза в день или 2 % раствор по 2—3 мл внутримы­шечно), но-шпой по 40—80 мг 3 раза в день или по 2 мл 2—3 раза внутримышечно, галидором по 50 мг 3 раза в день, апрофеном по 0,025 г 2—3 раза в день после еды или 1 % раствор по 1,0 мл внутримышечно, паранефральной новокаиновой блокадой, пресакральной блокадой 0,25 % раствора новокаина — 100 мл. Анальгетический эффект достигается также инсталляцией в прямую кишку через тонкий резиновый катетер антипирина в 50 % растворе по 2—3 мл ежедневно или через день.

При диарее применяют реасек (ломотил) по 1—2 таблетки 3 раза в день; кодеина фосфат по 0,015 г в соче­тании с висмутом 0,3 г 2—3 раза в день; атропин 0,1 % раствор — 0,5 мл 2 раза в день подкожно (или экстракт красавки по 0,015 г 3 раза в день); карбонат кальция по 1,0 г 3 раза в день.

Эффективны ферментные препараты — абомин по 0,2 г 3 раза в день во время еды, панкреатин по 0,5—1,0 г 3 раза в день до еды, панзинорм-форте или фестал по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды и витамины В1, В6, B12, PP, С.

Для профилактики и лечения лучевых повреждений толстой кишки успешно применяют смеси лекарствен­ных препаратов, обладающих противовоспалительными, анальгезирующими и регенерирующими свойствами. При интраректальном введении эти смеси применяют в объеме 20 мл в виде теплого масляного раствора 2 раза в сутки через тонкий резино­вый катетер. Местное лечение можно дополнять пресакральными инъекциями, которые производят через 5—6 дней на протяжении 30—60 дней.

Лечение начинают с интраректального применения смеси, включающей витамин В12— 400 мкг; фолиевую кислоту — 0,02 г; гидрокортизона ацетат — 25 мг; дикаин — 0,2 г; тетрациклин — 0,2 г. После стихания воспа­лительных явлений лечение продолжают смесью, содержа­щей витамин В12 — 400 мкг; фолиевую кислоту — 0,002 г; левомицетин — 1,0 г.

Для пресакрального введения используют раствор следующего состава: гидрокортизона ацетат — 25 мг, витамин B12 — 400 мкг, пенициллин — 400 000 ЕД, стрептомицин — 250 000 ЕД, новокаин — 40—60 мл 0,25 % раствора.

Стимуляции репаративных процессов в прямой кишке способствуют анаболические гормоны (ретаболил, нероболил, неробол, метандростенолон), метацил по 1,0 г 3—4 раза в день или в свечах по 0,75—1,0 г, можно в микроклизмах (0,5 г метацила на крахмальном клей­стере в объеме 20—25 мл), солкосерил по 4 мл внутри­мышечно или в виде желе.

При за­тяжном течении воспалительного процесса в толстой кишке назначают гамма-глобулин по 3,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 2—3 нед, биогенные стимуля­торы — экстракт алоэ по 1 мл, подкожно ежедневно, пелоидин в микроклизме 2 раза в день по 100 мл через катетер в прямую кишку, продигиозан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через 4—5 дней. Всего на курс 4—5 инъекций.

В тех случаях, когда воспалительный процесс сильно выражен, кратковременно используют преднизолон по 5 мг 4 раза в день с постепенным снижением суточной дозы через 4—5 дней (по 2,5—5 мг). Преднизолон можно применять в свечах по 10 мг 1—2 раза в день.

При кожном зуде в анальной области рекомендуется обмывание кожи раствором перманганата калия 1:1000 или 2 % раствором двууглекислой соды. После туалета кожи втирают мазь следующего состава: Dimedroli 1,0; Sol. Novocaini 5 % — 6,0; Naphthalani 60,0; Zinci oxydati, Talci veneti 14,0; Lanolini, Veselini 10,0.

Хорошие результаты получают при чередовании этой мази с гормональными мазями — синаларом, оксикортом и др. Успокаивают кожный зуд также мазь цинковая 5 %, дерматоловая 5—10 %, висмутовая 5—10 %, ре­зорциновая 1—2 %, ментоловая 0,5 %, анестезиновая 3—5 %, новокаиновая 2 % и прополисовая 12 %.

Помимо местного лечения применяют противогистаминные средства (пипольфен, димедрол, супрастин). При проявлениях невроза рекомендуется терапия седативными препаратами (бром, валериана, адалин) и транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам).

Лечение лучевых повреждений мочевого пузыря начинают с промываний растворами антисепти­ков — риванола (0,05—0,1%), борной кислоты (2%), фурацилина (1:5000) и др. Затем в мочевой пузырь вводят стерильное вазелиновое масло, рыбий жир, баль­зам Шостаковского, масляно-бальзамическую смесь Виш­невского (по 30—40 мл в теплом виде). Хороший эф­фект оказывает вливание 10 % раствора димексида с добавлением 0,8 % раствора метилурацила и 0,5 % раствора новокаина, общий объем смеси составляет 30 мл, в этом объеме растворяют 3 мл димексида.

При геморрагических проявлениях назначают 10 % раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, дицинон по 250—500 мг внутримышечно или внутрь, местно — 2 % раствор колларгола по 15 мл.

Болевой синдром купируется пресакральной новокаи­новой блокадой, эуфиллином — 0,15 г с экстрактом бел­ладонны — 0,015 г в свечах 2 раза в день, 50 % раство­ром анальгина — 1,0 мл, баралгином — 5,0 мл, дипидолором — 2,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно.

При лучевых циститах также проводится общеукрепляющая терапия: инфузия белковых препаратов; назначаются средства, способствующие стимуля­ции процессов регенерации (метацил, солкосерил, ретаболил, неробол), поливитаминные лекарственные смеси и антибиотики. Антибактериальная терапия должна проводиться целенаправленно с учетом высеваемой миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. При грамотрицательной инфекции (кишечная палочка, протей, аэробактер, синегнойная палочка) применяют тетра­циклин, канамицин, гентамицин, ампициллин, стрепто­мицин, левомицетин, нитрофурановые препараты, неграм, сульфаниламидные препараты, в том числе бисептол. При смешанной инфекции, когда в моче имеется грамотрицательная и грамположительная флора, добавляют антибиотики, действующие на грамположительные мик­роорганизмы,— пенициллин, метициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин. В случае продолжительного лечения и появления в моче грибков рода Candida назначают нистатин или леворин.

Диетическое питание при циститах направлено на усиление процессов регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря и купирование воспалительных явле­ний. Из пищи исключаются острые блюда, пряности и раздражающие вещества. Питание должно быть кало­рийным, витаминизированным, с большим количеством белка.

Ранние лучевые циститы в большинстве случаев бы­стро купируются, однако у некоторых больных циститы возобновляются в различные сроки после завершения лучевой терапии. Лучевые повреждения мочевого пузыря, возникающие через определенный срок после завершения терапии, включают собствен­но лучевые повреждения (катаральный цистит, эрозив­ный цистит, язвенно-некротический и инкрустирующий цистит), осложнения лучевых повреждений мочевого пузыря (рубцовое сморщивание мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, пузырно-влагалищный свищ) и атрофическую репарацию мочевого пузыря (атрофия слизи­стой оболочки или выраженные на ней телеангиэктазии). Эти повреждения чаще всего локализуются ниже мочеточниковой складки и в области пузырного треугольника (треугольник Льето).

Устранение болевого синдрома, возникшего при позд­них лучевых циститах, достигается применением спазмо­литических и сосудорасширяющих средств (но-шпы, папаверина, дибазола), препаратов типа анальгина, пенталгина и бесалола, показаны инстилляции в моче­вой пузырь 0,5 % раствора антипирина в объеме 20— 30 мл. Целесообразно использование предпузырно-надлобковых блокад лечебными средствами, содержащими раствор новокаина, гидрокортизона, пенициллина или стрептомицина, витамина B12, фолиевой кислоты, дикаина. Указанными мероприятиями в большинстве случаев удается купировать болевой синдром и существенно улучшить общее состояние и самочувствие больных.

Особое значение в лечебном комплексе лучевых по­вреждений мочевого пузыря должно быть отведено па­рентеральному введению средств, стимулирующих репаративные процессы. Это белковые препараты, экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС, метацил. Показано также введение в мочевой пузырь баль­зама Шостаковского на растительном масле, витами­низированного рыбьего жира, облепихового масла, 0,5 % метациловой эмульсии и других средств.

Консервативное лечение лучевых пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей достигает успеха только в очень редких случаях при дефектах тканей диамет­ром не более 2—5 мм в результате аппликаций 10% метилурациловой мази во влагалище (в тампоны) и применения суппозиториев с тем же препаратом и левомицетином, оро­шения влагалища антисептиками (фурацилин 1:5000 и др.). Вообще наличие прямокишечно-влагалищного свища боль­шого диаметра (0,5 см) служит показанием к временному отводу кала (колостома, наложение противоестественного заднего прохода), что нередко приводит к спонтанному за­живлению дефекта перегородки между влагалищем и пря­мой кишкой и дает возможность закрыть колостому. У боль­ных с распространенными формами злокачественных опухо­лей оперативное закрытие лучевых свищей, требующее дли­тельного времени и соответствующих регенеративных потен­ций ткани, как правило, не выполняется.

Наиболее эффективный метод лечения поздних лучевых повреждений гортани и глотки у онкологических больных — ежедневные инсуффляции чистого порошка метилурацила (в пределах 0,5 г) порошковдувателем в верхние дыхатель­ные пути или вливания 1—2 мл 10% суспензии препарата в гортань, производимые отоларингологом.

Продолжительность лечения поздних повреждений горта­ни и глотки контролируется состоянием репаративных изме­нений слизистой оболочки и в среднем составляет для эрозивно-десквамативных форм 2—3 нед, для язвенных — более 1 мес. Метилурацил не оказывает раздражающего или дру­гого побочного действия на верхние дыхательные пути, вследствие чего может инсуффлироваться длительное время.

С поздними лучевыми повреждениями пищевода прихо­дится встречаться редко. Вместе с тем даже попытки купи­рования лучевого эзофагита наталкиваются на значитель­ные трудности, связанные с невозможностью добиться бо­лее или менее длительного контакта слизистой оболочки с лекарственными средствами. Одновременно существующая изъязвленная опухоль является дополнительным источником серьезных расстройств (боли, дисфагии и др.), затрудняю­щих лечение.

Следует рекомендовать больным с поздними лучевыми эзофагитами глотание в течение дня в положении лежа 5% раствора суспензии метилурацила в густом киселе или желе. Общий объем суспензии, принятой за день, не должен превышать 50—70 мл (при 2% растворе суспензии — 100—150 мл).

Симптоматическое действие при лучевых повреждениях пищевода оказывают порошки антибиотиков (тетрациклин) и их суспензии, уменьшающие влияние бактериального фактора, прием растительных масел, 1 % раствора ново­каина.

В качестве редкого позднего осложнения радиотерапии опухолей средостения, молочной железы, злокачественных лимфом и некоторых других новообразований встречается лучевой фиброз легких, представляющий собой завершаю­щую фазу радиационного пульмонита. Собственно лучевой пульмонит (или пневмонит) возникает к концу лучевого ле­чения или вскоре после его окончания, в связи с чем вероят­ность сочетания его с распространенным опухолевым процес­сом все же гораздо меньше, чем при фиброзе паренхимы легких. Тем не менее время от времени возникает необходи­мость не только дифференцировать лучевой пульмонит от пневмонии у больных с далеко зашедшим раком, но и вви­ду достаточно острого или подострого течения выбирать ле­чебную тактику.

Система лечения острого и подострого лучевого пульмо­нита в состоит в применении комплекса средств, уменьшаю­щих воспаление и отек слизистой оболочки бронхов (инъек­ции раствора реопирина внутримышечно по 3—5 мл в тече­ние 2—3 дней, прием глюкокортикоидов — преднизолона в дозе 20—30 мг, его аналогов типа дексаметазона или триамцинолона в эквивалентных дозах) и бронхолитиков типа астмопента, которые одновременно уменьшают отек, эуфиллина (внутривенно, внутримышечно), солутана, теофедрина. Для уменьшения бронхиального отека и десенсибилиза­ции назначают агигистамины (димедрол, дипразин), препа­раты кальция (глюконат, хлорид), амидопирин и анальгин.

Отмечен выраженный и усиливаемый глюкокортикоидами лечебный эффект аэрозольных ингаля­ций 1—1,5% раствора метилурацила в 2% растворе гидро­карбоната натрия и 10—20% вод­ного раствора димексида. Действие этих препаратов (в ингаляциях по 10—15 мин еже­дневно в течение 1—2 нед) при лучевом пульмоните, будучи связанным с подавлением отека и воспаления, очевидно, весьма близко к патогенетическому.

При постлучевом фиброзе легких в случае развития ды­хательной недостаточности целесообразно назначение глю­кокортикоидов в несколько более высоких дозах и на более продолжительный срок — до 1—2 мес, бронхолитиков; при появлении признаков присоединившейся инфекции (что бы­вает на этом фоне нередко) — антибактериальных препара­тов (эритромицин и др.) на срок от 5 до 10 дней. Регрессия постлучевого фиброза с помощью лекарственных средств пока недостижима, но улучшение дыхательной функции поврежденных легких вполне реально. Трудности лекарствен­ного лечения поздних лучевых повреждений вполне компен­сируются не только выраженным симптоматическим дейст­вием, которое всегда может быть достигнуто, но и возмож­ностями клинического излечения тяжелой радиационной па­тологии, что способствует хотя бы временной реабилитации таких больных при контролируемом прочими терапевтиче­скими мероприятиями и медленно прогрессирующем рас­пространенном опухолевом процессе.