Контроль качества в здравоохранении

При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и тех­нология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохра­нении.

Качество в общем понимании рассматривается как «свойство то­вара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».

Оценка качества — определение фактического уровня качества обслуживания.

Обеспечение качества — на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.

Контроль качества — синоним — обеспечения качества (обеспе­чение качества считается специалистами более точным, так как тер­мин «контроль» трактуется неоднозначно).

В соответствии с международными стандартами качество опре­деляется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установлен­ные или подразумеваемые потребности».

Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Каче­ство медицинской помощи — это содержание взаимодействия вра­ча и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с сис­темой здравоохранения».

Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успеш­ного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений сис­темы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необхо­димо контролировать качество:

— услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, ле­чебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населе­ния в различных видах медицинской помощи);

— предметов медицинского назначения (лекарства, перевязоч­ные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

— медицинской информации (медицинская литература, различ­ные информационно-поисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

— специалистов;

— медицинских учреждений и др.

В большинстве стран контроль качества медицинских учрежде­ний обеспечивается их лицензированием. Система лицензирова­ния медицинских учреждений вводится и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением ме­дицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения — лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в си­стеме медицинского страхования. Процедура лицензирования ос­нована на всестороннем анализе состояния учреждения, его кад­ров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинс­ких услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, про­водится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для ак­кредитации необходимы стандарты качества. В будущем при раз­витии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреж­дений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность ме­дицинских учреждений в системе медицинского страхования».

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, создани­ем экономических стимулов высококвалифицированного и каче­ственного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные от­ношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяй­ствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирова­ние, а для специалистов — аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и предста­вителей заинтересованных организаций может в определенной сте­пени организовать управление качеством в здравоохранении.

Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги — различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, ле­чении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услу­ги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих конт­роль их качества. Это неосязаемость услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или техни­ческих устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказа­ния специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.

В отношении качества медицинской помощи используются тер­мины: оценка, контроль, обеспечение, управление.

Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой эконо­мики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в еди­ную систему контроля качества.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 под­хода к контролю качества в здравоохранении: структурный; про­цессуальный; по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккре­дитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, ме­дикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечи­вают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Рос­сийской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, опре­деляющих технологию лицензирования и аккредитирования ме­дицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю каче­ства в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирова­ние. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).

Рис. 12.Замкнутый цикл управления качеством.

1. Всеаспектное управление качеством на уровне фирмы (учреждения), участие всех сотрудников фирмы (учреждения) в

2. Подготовка и повышение квалификации кадров в области управления качеством

3. Деятельность кружков качества

4. Инспектирование и оценка деятельности по управлению качеством (премия Деминга предприятию, проверка деятель­ности руководства)

5. Использование статистических методов

6. Общенациональная программа по контролю качества

Рис. 13.Японская система управления качеством.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Контроль качества по конечному результату точнее было бы на­звать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть ре­зультат. Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный резуль­тат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых фак­торов (не поддающихся воздействию работников системы здраво­охранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объектив­ных методах.

Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и осо­бенно медико-экономическим стандартам, которые имеют непос­редственное отношение и к структурному, и к процессуальному под­ходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически род­ственных групп (клинико-статистических групп) система медико-

экономических стандартов используется не столько в контроле ка­чества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно. Среди таких стандартов — стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медико-экономические стандарты, комплексные стандарты (табл. 62).

Таблица 62.Виды медицинских стандартов

Вилы стандартов	Область применения стандартов
первичная медико-социальная помощь	специализиро­ванная помощь	больничная помощь	долговремен­ная помощь
1. Стандарты на ресурсы здравоохранения	+	+	+	-
2. Стандарты организа­ции медицинских служб и учреждений	+	+	+	-
3. Технологические стандарты	-	+	+	-
4. Стандарты программ медицинской помощи	+	+	+	-
5. Медико-экономичес­кие стандарты	-	-	+	-

Стандарты могут быть рекомендательными и законодательны­ми. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работни­ков от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оцен­ки необходимых ресурсов.

Существуют международные, государственные, территориаль­ные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинс­ких услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандар­ты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.

Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностически-связанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клини-ко-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморас­четов. При подготовке к введению медицинского страхования в до­кументах Минздрава по отношению к технологическим стандартам,

дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).

МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выпол­нения и стоимость реализации.

МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждения­ми и являются их собственностью.

В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по по­рядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболева­ний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные проце­дуры, требования к результатам лечения.

Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нор­мативных документов по стандартизации в здравоохранении. Про­блема стандартизации непосредственно связана с созданием и при­менением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов веде­ния больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и сни­жению расходов на лечение больных.

Предложено несколько критериевоценки качества медицинско­го обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложи­ло следующие критерии.

Эффективность— соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Экономичность— соотношение между фактическим воздействи­ем службы или программы и ее стоимостью.

Адекватность- соответствие фактического обслуживания его це­лям и методам реализации.

Научно-технический уровень- применение имеющихся меди­цинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

В условиях переходного периода рекомендуется использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность — достаточность, репрезентативность критериев качества.

Своевременностьопределяется как соотношение между време­нем получения адекватной помощи от момента возникновения по­требности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность— соотношение между числом пациентов, своевре­менно получающих адекватную помощь, и общим числом нужда­ющихся.

Достаточность— минимальный набор лечебно-профилактичес­ких мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества— соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко был разработан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности:

При наличии медико-экономических стандартов можно пред­ложить соответствующий расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент (показатель) эффективности медицинского обслуживания:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинско­го обслуживания равен произведению коэффициентов медицинс­кой, социальной и экономической эффективности.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффи­циент качества (который оценивает соблюдение оптимальной тех­нологии обслуживания):

Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-эко­номическим стандартам. Существовали и иные экспертные мето­дики оценки технологии обслуживания, использованные до разра­ботки стандартов.

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.

Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

где КП — комплексный показатель качества; К_м — коэффициент медицинской эффективности; К_с — коэффициент социальной эф­фективности; К_з (или К_э) - коэффициент экономической эффек­тивности; К_к — коэффициент качества, рассчитанный на основа­нии процессуального (технологического) подхода.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, кото­рые осуществляются:

— заведующим структурным подразделением;

— заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;

— экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;

— экспертной комиссией при городском отделе здравоохране­ния по контролю качества;

— экспертной комиссией при областном отделе здравоохране­ния по контролю качества.

Все аспекты определения, оценки, контроля и управления ка­чеством медицинской помощи полно изложены в специальном учебном пособии, которое рекомендуем для более детального изу­чения проблемы.

Приводим схему контроля качества из этого пособия (рис. 14).

Рис. 14.Субъекты контроля качества медицинской помощи.

Введение медицинского страхования заставило организовать ве­домственный и вневедомственный контроль качествамедицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территори­альными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС созда­ется на основе единых методических подходов, в разработке кото­рых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля каче­ства определяется страховой медицинской организацией и закреп­ляется ее договорами с медицинскими учреждениями. Вневедом­ственный контроль качества при медицинском страховании не исключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).