Потребность в энергии и основных нутриентах

Очень важным является обеспечение недоношенного ребенка бел­ком — основным пластическим материалом, потребность в белке — 2,25-4,0 г/кг в сутки Причем вначале белок назначается из расчета 2,5-3,0 г/кг фактической массы (ФМ) С конца 1 мес, при хорошей пе-

реносимости — 2,5-3,0 г/кг на приблизительно долженствующую мае-су(ПДМ).

ПДМ = ФМ + 20% от ФМ

При вскармливании адаптированными смесями количество белка увеличивается до 3,0-3,5 г/кг ФМ, а затем — на ПДМ.

Увеличение белка более 4,0 г/кг в сутки ведет к уменьшению усвое­ния азота, возникновению угрозы повреждения эпителия почечных ка­нальцев и возможного токсического воздействия его на мозговую ткань.

Основным источником энергии для недоношенных является жир' потребность в жире составляет от 5,0 до 7,0 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Необходимо помнить, что у недоношенных детей снижена толерантность к жиру, отмечаются значительные нарушения всасывания и усвоения его. Расчет жира проводится на фактическую массу тела.

Наряду с жирами поставщиками энергии и обязательной составной частью всех тканей являются углеводы. Количество углеводов в рацио­не недоношенного ребенка должно составлять от 10 до 14 г/кг в сутки при всех видах вскармливания. Расчет углеводов проводится на долже­нствующую массу тела.

Суточная потребность в калориях исчисляется следующим образом. Ребенку к 10-14 дню жизни необходимо 100-120 ккал/кг, в 1 мес — 135-140 ккал/кг в сутки. С 2-месячного возраста расчет проводится с учетом массы при рождении. Детям, родившимся с массой более 1500 г, калорийность должна составлять 130-135 ккал/кг в сутки. При массе тела при рождении 1000-1500 г до 3-месячного возраста калорийность должна составлять 140 ккал/кг, а с 4—5 мес — 130 ккал/кг в сутки. При этом учитывается общее состояние ребенка, способность его усваивать пищу, интенсивность нарастания массы тела.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей обладает рядом особенностей, которые необходимо учитывать при назначении питания. Для пищеварительной системы недоношенного ребенка характерна от­носительная незрелость, отсутствие или снижение сосательного и гло­тательного рефлексов, емкость желудка мала, различные отделы пище­варительной системы недостаточно дифференцированы, эвакуация со­держимого из них замедлена.

Секреция желудочного сока снижена, кислотность приближена к нейтральной, активность желудочных (пепсин, гастрин), панкреатичес­ких (амилаза, трипсин, липаза) и кишечных (лактаза, энтерокиназа, ще­лочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза) ферментов также снижена.

Энзимы, принимающие участие в жировом метаболизме (желчные кис­лоты) сформированы недостаточно, в связи с чем у недоношенных час­то бывает стеаторея. Перистальтика кишечника замедлена и нерегуляр­на. У ²/₃ детей имеется дефицит бифидобактерий и носительство услов­но-патогенной флоры.

Состав молока матерей недоношенных детей значительно отличает­ся от такового у женщин после родов в срок. При преждевременных ро­дах в первые дни недели лактации женское молоко содержит:

• больше белка (19 г/л), удовлетворяя повышенную потребность в
этом ингредиенте,

• меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитичес-
кой функции;

• содержание лактозы несколько ниже, но больше фукозы, усилива­
ющей бифидогенную активность;

• значительно больше натрия, железа, йода, цинка.

Высокая скорость роста, высокий уровень основного обмена у недо­ношенного ребенка могут быть удовлетворены грудным молоком мате­ри обычно в течение 4-6 нед жизни, затем замедляются прибавки в мас­се тела, развиваются гипопротеинемия, гипонатриемия, витамин-О-де-фицитный рахит и остеопения маловесных детей, дефицит меди, цинка, магния, фолиевой кислоты и некоторые другие виды витаминодефици-тов.

Для дополнительной адаптации, сохранения преимуществ и защит­ных свойств естественного вскармливания недоношенного ребенка предложен ряд «обогатителей» (фортификаторов) грудного молока (белковых, белково-минеральных и витаминных). Фортификаторы до­бавляют в нативное, сцеженное или подвергнутое тепловой обработке грудное молоко, достигая запланированного изменения его состава (лактоинженерия). В России представлены следующие пищевые добав­ки такого рода: «Энфамил-фортификатор», «Симилак-фортификатор», «Пре-Семп-фортификатор» и «Хумана-О-ГА».

Коррекция грудного молока по белковому компоненту приводит к улучшению физического и нервно-психического развития ребенка. Мо­дификация минерального состава женского молока обеспечивает улуч­шение минерализации костной ткани и препятствует развитию рахита недоношенных. Витаминные добавки «фортификаторы» предупрежда­ют развитие витаминодефицитов.

При отсутствии «фортификаторов» необходимо назначать препара-1ы кальция и фосфора матери или ребенку в первом и втором полуго­дии курсами в течение 3 нед глицерофосфат кальция по 0,05 2-3 р;на и день, глюконат кальция 0,15-0,25 2-3 раза в день.

Недоношенные дети нуждаются также в дополнительном введении витаминов А, Е, группы В, фолиевой кислоты, которые могут быть наз­начены матери или ребенку.

При отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка материнским молоком, при наличии противопоказаний для грудного вскармливания или недостаточной питательной ценности донорского молока лучшей альтернативой является искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для преждевременно родившихся детей, либо смесей на основе полного гид­ролиза белка.

Современные адаптированные смеси для вскармливания недоно­шенных детей должны обладать следующими свойствами:

• гиперкалорийность (до 80 ккал в 100 мл смеси) по сравнению со
стандартными для доношенных;

• повышенное содержание белкового компонента (до 3,0 г на 100 мл
смеси);

• пониженное содержание лактозы (У2~²/з общего количества угле­
водов);

• обязательное добавление таурина;

• высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот (линоле-
вой, линоленовой) и легкоусваиваемых среднецепочечных триглицери-
дов;

• включение в состав карнитина, инозитола;

• улучшенный минеральный состав;

• невысокая осмолярность;

• возможно включение нуклеотидов.

Наиболее распространенными в России смесями для вскармливания недоношенных детей являются- «Пре-НАН», «Энфалак», «Фрисопре», «Пре-Хумана-О», «Пре-Нутрилон», «Пре-Нутрилак», «Агу-ММ». Ка­лорийность этих смесей составляет 75-80 ккал/100 мл продукта. В пос­ледние годы смеси для недоношенных дополнительно обогащаются се­леном и содержат в своем составе длинноцепочечные полиненасыщен­ные жирные кислоты. Они являются предшественниками простаглан-динов, тромбоксана, лейкотриенов, входят в состав фосфолипидов моз­га и сетчатки глаза. Наличие длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и докозагексаеновой) в смеси особенно важно для недоношенных детей, так как в отличие от доношенных, у этих детей снижено депо и нарушен синтез длинноцепочечных полине­насыщенных жирных кислот из их предшественников — линолевой и а-линоленовой жирных кислот, что приводит к снижению умственных способностей и остроты зрения, нарушению иммунорегуляции. Века-

рмливание специализированными смесями для недоношенных реко­мендуется до достижения ребенком массы 4-5 кг с последующим пере­водом на адаптированные смеси для доношенных детей: «HAH», «HAH кисломолочный», «Пилтти», «Бона», «Нутрилон», «Хумана», «Сими-лак» и др. (табл. 3-13).

Таблица 3-13. Химический состав смесей для недоношенных и маловесных детей (на 100 мл)

Название	Страна/ фирма	Химический состав (г/100 мл готовой смеси)
Белки	Жиры	Углеводы	Лактоза	Кало­рийность
«ПреНан»	Швейцария/ Нестле	2,0	3,6	7,5	6,0	70,0
«Пре-Нутрилак»	Россия/ Нутритек	1,8	3,5	7,3		67,9
«Пре-Туттели»	Финляндия/ Валио	2,0	4,2	7,2		75,4
«Фрисопре»	Голландия/ Фризленд	1,9	4,0	7,9	6,0	75,0
«Хумана 0»	Германия/ Хумана	2,0	3,8	8,2	5,9	75,0
«Хумана ГА-0»	Германия/ Хумана	2,0	4,0	7,7	5,5	75,0
«Энфалак»	США/ Мид Джонсон	2,0	3,4	7,4	3,7	67,0

Наиболее часто недоношенным детям после выписки из стационара назначается 7-8 разовое кормление. При глубокой недоношенности ко­личество приемов пищи может быть увеличено до 9-10 раз в сутки. При массе тела 3,5-4 кг (в возрасте 2-3 мес) можно рекомендовать 6-разо-вое питание; ночной перерыв необязателен, т. к. сосание груди стимули­рует лактацию у матери

Важно в питании недоношенных детей предусмотреть использова­ние соков как источника витаминов и минеральных веществ. Овощные и фруктовые соки назначают индивидуально и в постепенно возрастаю­щей дозировке Яблочный, лимонный соки можно начинать давать с 3 мес, начиная с 3-5 капель 1 раз в день, доводя постепенно до 1 чайной ложке 2-3 раза в день. В 4 мес ребенок может получать 20 мл сока, п 5 мес — 30-40 мл и к 1 году до 100 мл. Яблочное пюре, термически об­работанное можно давать с 4 мес, начиная с ⁴/₂ чайной ложки, доводя до

30-50 г к 6 мес и до 100 г к 1 году. С 5 мес осторожно вводится яичный желток (с Vs части желтка до целого 1 раз в 2-3 дня).

Прикорм недоношенным детям, находящимся на естественном вска­рмливании, начинают вводить с 5 мес, на искусственном — с 4-4,5 мес. Первый прикорм целесообразно назначить в виде овощного пюре. Вто­рой прикорм вводится в 5,5-6 мес в виде каши (овсяной, гречневой, манной) и третий в 7-7,5 мес в виде цельного молока или кефира с про­тертым творогом. Мясной фарш дают ребенку с 6,5-7 мес, начиная с 5 г, количество его доводят до 20-30 г к 8 мес; к 10 мес фарш заменяют фри­кадельками и к 12 мес — паровой котлетой (100 г). Несколько раньше — с 5,5 мес — можно рекомендовать протертую вареную печень (с 5-10 г. 2-3 раза в неделю до 20-30 г.), если ребенок ее переносит.

При использовании в питании недоношенных детей современных адаптированных смесей, обогащенных витаминами и микроэлемента­ми, в том числе и витамином D, не требуется дополнительного введения витаминов и минеральных веществ.

Расчеты питания недоношенным детям необходимо проводить еже­месячно, а при гипотрофии — каждые 2 нед с проведением коррекции. Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку в сутки после 10-го дня жизни рассчитывается как доношенному, в зависимости от массы тела.