Тема занятия 4. Профилактика внутрибольничных инфекций. Гигиеническая оценка микробного загрязнения окружающей среды в лечебных учреждениях
Цель занятия: ознакомление с методами изучения и оценки микробного загрязнения воздуха.
Практические навыки: Производить бактериологическое исследование воздуха, давать гигиеническую оценку микробного загрязнения воздушной среды в лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения темы:
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), «внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, появятся или не появятся симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице».
Проблема профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) актуальна в настоящее время для всех стран мира – экономически развитых и развивающихся, с переходной, неустойчивой или отсталой экономикой. Связано с тем, что природа ВБИ определяется не только недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями как в макро-, так и в микробиоценозах ( в том числе под воздействием экологического процесса), динамикой отношения организма хозяина и микрофлоры. Рост на каком-то этапе может быть и следствием прогресса медицины при использовании новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных методик.
| Наличие источника инфекции и условий для распространения (1, 2) | Снижение сопротивляемости организма при усложнившихся процедурах (3, 4) |
| Формирование бактерио- носительства 1 2 Селекция полирезистентной микрофлоры | Рост контингентов риска 3 4 Активация артифициальных механизмов передачи |
| Невыполнение персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены 7 8 Дефицит профессионально подготовленных кадров | Издержки эволюции объемно-планировочных 6 решений Низкая эффективность 5 медико-технического оснащения |
| Недостатки в размещении, оснащении и организации работы (5, 6, 7, 8) |
Рис. 1. Причины, способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ)
Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала лечебных учреждений. Среди них наибольшую опасность представляет медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящихся в стационаре больницы, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. роль посетителей стационаров как источников ВБИ по общепринятому мнению, признается крайне незначительной.
Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет поиск причин заболеваний. Это может быть зараженный (контаминированный) инструментарий, медицинская аппаратура, белье постельные принадлежности, а также загрязненные предметы ухода за больными, недостаточно обеззараженный шовный и перевязочный материал, дренажи, трансплантаты, растворы для переливания (кровь, кровозамещающие жидкости и др. жидкости), спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала, дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента и др.
Причины, способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ, чрезвычайно многообразны. Среди них следует отметить рост объема медицинских манипуляций (30% из них, по данным ВОЗ, продиктованы необходимостью), широкое использование сложной медицинской техники в лечебных и диагностических процедурах (искусственные протезы, стимуляторы, системы извлечения спинномозговой жидкости и др.) отсутствие четких указаний по деконтаминации многих видов аппаратуры, используемой в диагностике (пункции, зондирование, эндоскопии), так и в лечебных целях (аппарат для гемодиализа, аппарат искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких и др.). Особо опасными процедурами считаются трансфузии крови (сыворотки, плазмы), инъекции (от подкожных до внутрикостных), пересадки органов и тканей, операции, интубация, ингаляционный наркоз, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, гемодиализ и др. Указанные манипуляции могут способствовать активизации искусственных путей и механизмов распространения инфекции.
Способствует выживанию и сохранению микроорганизмов в больничной среде также селекция полирезистентной микрофлоры – изменение свойств микробов, приобретение ими множественной устойчивости (полирезистентности) к повреждающим факторам, обусловленное неадекватным использованием в лечебных целях антимикробных факторов (антибиотиков, сульфаниламидов и др.), а также неправильным применением химических дезинфектантов и бактерицидных облучателей. Таким образом, в больничной среде могут сформироваться опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут быть жидкие и содержащие влагу объекты – питьевые растворы, дистиллированная вода, вода в вазах для цветов, душевые установки, раковины, щетки для мытья рук, части приборов и аппаратов, контаминированные растворы антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов.
Особую опасность представляет формирование бактерионосительства среди больных и медицинского персонала. Исследования последних лет показали, что носительство золотистого стафилококка широко распространено среди медиков и встречается у 40-50 % врачей, у 60-70% медицинских сестер и у 80-90 % санитарок больниц (для сравнения – вне стационара St. aureus персистирует в верхних дыхательных путях у 20-40% людей).
Помимо названных причин к числу важных, способствующих сохранению высокого уровня ВБИ, относится недостаток в ЛПУ персонала, главным образом среднего и младшего звена. Дефицит медицинских сестер вызывает необходимость расширения сферы деятельности врачебного персонала за счет несвойственных ему функций (перевязки, выполнение инвазивных манипуляций и т. п.), что часто чревато ошибками, в том числе приводящим в ВБИ.
Аналогично и ситуация, связанная с дефицитом младшего медицинского звена, когда несвойственные им функции (уборку, мытье посуды, перестилание постелей, сортировку грязного белья и др.) выполняют медсестры. Такое расширение сферы их деятельности, часто в следствии безвыходного положения в стационаре, входит в очевидное противоречие с противоэпидемическими правилами, так как без риска для здоровья больных трудно совместить перечисленные выше действия с перевязками, кормлением больных, инвазивными процедурами.
Рекомендуемое соотношение врачей и медицинских сестер в госпиталях стран с развитой медициной составляет 1 : 2, 1 : 3, 1 : 4 и более в пользу медицинских сестер в зависимости от профиля ЛПУ или конкретного отделения. В нашей стране в последние годы это соотношение несколько улучшилось, однако проблема нехватки медицинского персонала до конца не снята. Невыполнение персоналом ЛПУ внутрибольничной и личной гигиены также одна из существенных причин поддержания высокого уровня ВБИ.
В результате, по различным данным, от 15-85% персонала медицинских учреждений относятся к так называемым резидентным («злостным») носителям и распространителям устойчивых больничных штаммов, наиболее опасных с точки зрения ВБИ.
Необходимо также отметить, что среди больных в последние годы увеличилась доля так называемых контингентов риска, т. е. групп пациентов со сниженной по тем или иным причинам, сопротивляемости организма. Это прежде всего пожилые пациенты (преобладающие в связи с демографическим сдвигом, обусловленным низкой рождаемостью), дети раннего возраста (в том числе недоношенные, ослабленные), пациенты со сниженной иммунологической защитой (ВИЧ-инфицированные и др.) и измененным психофизиологическим статусом (пострадавшие в результате военных действий, катастроф и т. д.)
В зависимости от путей и факторов передачи различают следующие ВБИ: воздушно-капельные (аэрозольные), водно-алиментарные, контактно-бытовые, контактно-инструментальные, постинъекционные, постоперационные, послеродовые, посттрансфузионные, посттравматические инфекции и другие формы.
Клинические классификации предполагают разделение ВБИ на две категории в зависимости от возбудителя на болезни, вызываемые облигатно-патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В зависимости от характера и длительности течения выделяют острые, подострые и хронические ВБИ. По степени тяжести различают тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в зависимости от степени распространения инфекции выделяют генерализованные инфекции (бактериемия, виремия, микемия, септицемия, септикопиемия и др.) и локализованные инфекции.
Профилактика ВБИ планировочными средствами реализуется функциональным зонированием как стационара в целом, так и его подразделений, с формированием той или иной степени изоляции друг от друга зон различной чистоты.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь ЛПУ должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (мытье полов, протирка мебели, оборудования, подоконников и дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки с применением моющих (мыльно-содовых растворов) и дезинфицирующих средств. Протирка оконных стекол должна проводиться не реже 1 раза в месяц – изнутри и по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 4 – 6 мес. – снаружи. Использование для влажной уборки синтетических моющих средств не допускается.
В операционном блоке должна быть предусмотрена отделка стен, окраска потолка и других частей помещения, а также покрытие пола материалами, обеспечивающими легкость и эффективность мытья и дезинфекционной обработки. В зоне строгого режима проводят ежедневную влажную уборку с применением дезинфицирующих средств (после окончания операции), один раз в месяц – генеральную уборку. В зоне стерильного режима генеральная уборка проводится еженедельно.
Эффективным противоэпидемическим мероприятием является плановое закрытие хирургических, акушерских и реанимационных отделений стационара не менее 1 раза в году для проведения стационарной обработки.
Обслуживающий медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной санитарной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью. Хранение ежедневной смены санитарной одежды осуществляется в индивидуальных шкафчиках. В наличии постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения. Студенты, занимающиеся в отделениях родовспоможения, инфекционном отделении и операционных блоках, должны быть обеспечены сменной спецодеждой лечебного учреждения.
Персонал операционного и родильного блока перед началом работы обязательно проходит санитарную обработку и надевает чистую спецодежду, в которой работает в зоне строгого режима в течение одного дня. Участники операции работают в стерильной одежде, надеваемой после хирургической обработки рук в операционной.
В родильном зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все применявшиеся объекты обрабатываются дезинфицирующим раствором. При наличии 2 родильных залов роды принимаются поочередно в каждом из них в течении суток. В боксированном родильном блоке каждые роды проводятся в отдельном боксе (поочередно во всех боксах), после чего в боксе проводят уборку по типу заключительной дезинфекций. При приеме родов предпочтительнее использовать стерильный комплект разового пользования. Для первичной обработки новорожденного обязателен стерильный индивидуальный комплект.
В родильном зале необходимо в течении первого получаса после рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при наличии относительных противопоказаний возможно кратковременное прикладывание на 10-30 сек, а не кормление), что обеспечивает раннее гарантированное заселение организма новорожденного материнскими штаммами микроорганизмов, препятствующие колонизации малыша больничными штаммами. При уходе за новорожденными используют стерильное белье, стерильные ватные тампоны (в отдельных укладках).
Лечение детей с признаками инфекции в отделение новорожденных, а также в период их в обсервационное отделение запрещается. Они должны быть выведены из акушерского стационара в день установки диагноза. После выписки родильниц и детей в освободившейся палате (палатах) проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции.
Среди мер, направленных на борьбу с носительством возбудителей ВБИ среди медперсонала, важно выполнять следующее:
· выявление носителей при плановом бактериологическом обследовании или по эпидемиологическим показаниям, лечение средствами, оказывающими избирательное действие на выделенные штаммы;
· выявление заболевших среди медперсонала.
При выявлении (осмотре, опросе в отделении или лабораторных исследованиях) гнойниковых заболеваний, бактериурии, ОРЗ персонал необходимо временно отстранять от участия в операциях и контактами с пациентами до полного выздоровления.
Для профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) в хирургических стационарах необходимо строгое выполнение правил асептики, стерилизационно-дезинфицирующего режима, вы пополнение персоналом требований, относящихся к гигиене обработки рук, использованию защитной одежды, а также соблюдение необходимых норм лечения и ухода за пациентами, использование всех методов больничной гигиены, направленных на уменьшение количества возбудителей инфекции, имеющихся в стационаре. Перед и после каждой манипуляции медицинский персонал обязан тщательно вымыть руки. При проведении влагалищных, ректальных и других обследований используются стерильные перчатки.
При поступлении в стационар больные должны (за исключением имеющих медицинские противопоказания) пройти специальную санитарную обработку в приемном отделении. После санитарной обработки больному выдается комплект чистого нательного белья, пижама, тапочки. Личная одежда и обувь отдается на хранение в специальной упаковке (полиэтиленовые мешки, чехлы из плотной ткани и др.) или передается сопровождающим его родственникам и знакомым. В отдельных случаях допускается нахождение больных в стационаре в чистой домашней одежде. В отделении больному выделяются индивидуальные средства ухода: стакан (чашка, кружка), при необходимости поильник, плевательница, подкладное судно, индивидуальное полотенце и мыло. Больной имеет право взять в палату предметы личной гигиены: зубную щетку, пасту, бритву, чашку и ложку и др. Гигиенические помывки больных должны осуществляться не реже 1 раза в неделю.
Большое внимание следует уделять также вопросам питания в больницах. Существуют централизованная и децентрализованная системы организации питания в них. При централизованной системе на центральном пищеблоке больницы изготавливают готовые блюда, которые затем доставляют непосредственно в отделение, где их подогревают и раздают больным.
При такой системе блюда готовятся заранее, они некоторое время хранятся на кухне, пища несколько раз перекладывается из одной посуды в другую, транспортируется (часто по улице), охлаждается и подогревается. При этом в значительной степени теряются вкусовые качества пищи, снижается ее витаминная ценность, в процессе доставки возможна контаминация готовых блюд. При децентрализованной системе на центральном пищеблоке заготавливаются полуфабрикаты, а в отделениях оборудованы кухни-доготовочные, в которых из полуфабрикатов относительно быстро изготавливают готовые блюда, которые сразу раздают больным. При такой системе пищевая ценность рациона значительно улучшается. Однако в организационном смысле эта система значительно более громоздка, поэтому используется пока редко. При организации питания в больницах следует иметь в виду, что в настоящее время существует весьма прогрессивная тепловая техника, позволяющая быстро и качественно осуществлять изготовление блюд для питания (различного рода автоматы для приготовления пищи, сверхвысокочастотные печи и т.д.).
Пищеблок следует размещать в отдельно стоящем здании, не сблокированном с главным корпусом, с удобными наземными и подземными транспортными связями (галереями) с другими (лечебными) корпусами. В буфетных в каждом отделении должно быть предусмотрено два раздельных помещения: для подогрева и раздачи пищи (не менее 9 м2) и моечная посуды (не менее 6 м2). Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Контроль раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медицинская сестра. Не допускается привлекать к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.