Глава 2. практика социальной защиты и проблем клиентов с заболеванием психики

§1. Задачи социальной работы в профессиональной реабилитации психических больных

Описанные трудности, возникающие в процессе сотрудничества социальных работников с медицинским персоналом, касаются прежде всего социальных работников в больших психиатрических клиниках и в отделах здравоохранения. Социальные работники в новых социально-психиатрических учреждениях могут рассчитывать на то, что врачи также признают значение окружающего мира на генезиз, терапию и реабилитацию психических больных. Эти и другие познания социально-психиатрических исследований внесли свой вклад в то, что в некоторых психиатрических учреждениях отказываются от кустодиального и манипулативного стиля лечения больных и заменяют его на социально- интегративный. Терапевтические сотрудники и пациенты работают совместно в одной «терапевтической общности». В процессе подобного сотрудничества должно произойти распределение ролей, но функции отдельных профессиональных групп не разграничиваются.

При благоприятных институциональных, материальных, а также уже упомянутых концептуальных предпосылках социальные работники вполне могут выполнять задачи, определенные например, «Рабочим комитетом социальных работников психиатрических больниц»:

1.Сотрудники в диагностико-терапевтических группах (врач, психолог, персонал по уходу) со специализацией на социальной анамнезии, психосоциальной помощи (помощь в реабилитации и адаптации в психиатрической больнице, помощь в преодолении конфликтных ситуаций в личной сфере), социальная помощь в отдельном случае, групповая социальная работа[11].

2.Координация и предоставление различных видов материально-социальной помощи пациентам: обеспечении личной собственности, разработка налоговых и пенсионных возможностей, консультация в семейно-правовых вопросах.

3.Сохранение или восстановление контактов с семьей и на прежнем рабочем месте.

4.Семейная терапия: создание благоприятной обстановки понимания обусловленных болезнью особенностью поведения пациента, возможного уменьшения его работоспособности, необходимости дальнейшего амбулаторного лечения, опосредованная работа с семьей посредством просвещения и сотрудничества с государственными органами и благотворительными учреждениями.

5.Сотрудничество во всех формах групповых активаций.

6.Виды реабилитации: предложения для трудотерапевтического подхода в плане будущего рабочего места, содействие в предоставлении подходящего рабочего места и, в случае необходимости, возможности переобучения, приобретение жилища или места в приюте и социально-психиатрическое просвещение будущего окружения. Оказание финансовой помощи в переходный период на основе действующего законодательства.

7.Общественная работа: обеспечение контактов между больницей и средой проживания с устранением общественного предубеждения против психических больных, подготовка пациента к жизни вне стен больницы.

Приведенные основные пункты психиатрической социальной работы охватывают задачи, одни из которых напрямую связанны с профессиональной реабилитацией, тогда как другие благопрепятствуют профессиональной реабилитации опосредованно или могут ее обеспечить. Связь общественной и семейной проблематики впрцессе реабилитации является очевидной. Как само общество может являться патогеническим полем, так и отдельные позиции различных общественных групп ( семья, социальный класс т.д.) могут привести к специфическому заболеванию отдельного человека и к образованию определенных групп заболеваний[12].

Выходя за рамки рабочих полей в психиатрической больнице, можно обозначить еще одну область деятельности социальных работников в учреждениях частичной госпитализации и переходного периода, в местах промышленной реабилитации и мастерские для инвалидов, амбулаториях и поликлиниках. Уже исходя из этого социальный работник, как никакая другая фигура в группе, имеет предназначение быть постоянной правомочной персоной в сопровождении пациента по всем инстанциям этого пути и гарантировать тем самым терапевтическую непрерывность процесса.

Первый контакт с пациентом у социального работника происходит сразу же после его приема в клинику, когда составляется план социальной анамнезии. При этом социальный работник получает представление о школьном и профессиональном развитии пациента, о ситуации на рабочем месте в отношении технических и социальных требований, а также о проблемах в семье и т.д. После встреч с работодателем, семьей или другими близкими людьми социальный работник может расширить свои представления о социальной ситуации пациента. При этом в некоторых случаях возможно познакомить работодателя с проблемами пациента, предотвратить возможное увольнение, обеспечит заболевшему получение благоприятного рабочего места, достичь понимания ситуации со стороны коллег заболевшего.

В дальнейшем процессе лечения задачей социального работника должно быть установление постоянного контакта с терапевтами- специалистами в области трудотерапии и терапии занятости, позднее с отделами по труду, работодателем, местами обучения и практики, которые вводят первые реабилитационные шаги, координируют и согласовывают их во времени.

Индивидуальные и групповые беседы должны обязательно сопровождать процесс лечения и реабилитации, направляться самим социальным работником или подчеркнуть, что социально-психиатрическая групповая работа требует специального обучения, которая предполагает осознание значения невербальных аффектов и знаний ролевого деления в группе, однако может проводиться и не-психотерапевтами, если руководство группы супервизируется или гарантируется каким-либо другим образом посредством общих институциональных рамок. К социально-психиатрической социальной работе относятся наряду с прочими проблемноцентрированные группы выражения, как, например, ролевая игра (социодрама) и формы психодрамы, как творческие группы действия, в которых пациенты ищут новые роли, находят и также могут их фиксировать.

Чтобы закрепить или развить успехи терапевтического лечения также и после выписки из клиники, должна быть продолжена поэтапная реабилитация в клинике дневного и ночного пребывания. Также может быть оказана помощь в поисках новой квартиры или какого-нибудь другого места жительства[13].

Если пациент не может вернуться на свое прежнее место работы, а поиски работы даже с помощью социального работника остаются безуспешными, можно обратиться в отдел по труду, несмотря на все связанные с этим трудности. В поиске работы может иметь решающее значение не только профессиональная работоспособность, но также должно учитываться и социально-эмоциональное состояние пациента. Сюда же относится и тот факт, что будущий работодатель расположен по отношению к пациенту и, возможно, обнаружит готовность к сотрудничеству с социальным работником. Так как подобную открытость не всегда можно предположить наверняка, очень важно искать контакты с работодателями в разных профессиональных областях, чтобы узнать, где имеется положительный опыт работы с реабилитантами. Можно также создать несколько гарантированных рабочих мест, где пациенты могут работать в течение переходного периода, чтобы потом устроиться на свободно выбранное место работы.

Важным вкладом в успешный и всеобъемлющий процесс терапии является предоставление социальным работником услуг по ведению хозяйства, которые оказываются самому пациенту и его семье. Сюда относится посредничество в осуществлении платежей и денежных переводов, предоставление социальной помощи, помощи в вопросах, касающихся квартиры и проживания, меры по решению профессиональных проблем и оформление пенсии.

Если на первых этапах заболевания пациента социальный работник уделяет немного внимания решению административных задач и концентрируется на оказании психосоциальной помощи, то есть наряду с методической работой с отдельным случаем и в группе выполняет также терапевтические функции, то в период последующей помощи он должен снова на первый план выдвинуть административную деятельность, как, например, предоставление материальной помощи через использование социальных и страховых возможностей. В целом имеется в виду не только бумаготворческая работа далекая от насущных интересов клиента, или социальная работа в смысле применения правовых предписаний в вопросах помощи в отдельном случае или социально-терапевтической интервенции, но и о социально-терапевтических мероприятиях, в основе которых лежат исследования в плане общего социального диагноза.

Важность социальной работы в психиатрических клиниках и относящихся к ним учреждениях можно представить в 4 пунктах в соответствии с поставленными задачами :

· административные мероприятия;

· социально-психиатрическая работа в группе;

· последующая помощь;

· планирование, обеспечение и координация общего процесса реабилитации в сотрудничестве с терапевтами занятости и трудотерапевтами и т.д.

Таким образом, социальная работа в области психиатрии требует от социальных работников выполнения различных функций, начиная от традиционно-терапевтической по отношению к пациенту, его семье и т.д., и кончая представлением интересов больного в различных сферах общественной жизни, общим руководством лечебным процессом, образованием, медикаментозным лечением, а также изменением окружения и институциональной структуры. Кроме того, сотрудничество с представителями других специальностей и других учреждений и служб, координация их деятельности, создание здорового психологического климата в рабочих группах являются важными компонентами создания системы социальной поддержки.

§ 2. Технологии социальной работы в профессиональной реабилитации психических больных

Социальная реабилитация - восстановление юридического, социального, профессионального статуса[14]. Индивидуальный процесс социальной реабилитации представляет собой восстановление у человека навыки к социальному общению, актуализация личностью правил и норм, принятых в данном обществе. Правовая реабилитация - обретение человеком всех юридических прав и гарантий, принятых в данном обществе, бытовая реабилитация включает в себя реабилитацию профессиональную, производственную, семейного статуса. К социальной реабилитации относится также проблема психологической реабилитации, прежде всего в вопросе обретения личностью прежнего или предпочитаемого социального статуса. В социальной работе приоритетное значение имеет проблема юридической и профессиональной социальной реабилитации. Процесс социальной реабилитации нацелен также и на изменение социальной среды, условий жизнедеятельности, нарушенных или ограниченных по каким-либо причинам[15].

Необходимо учитывать, что лечение в строго клиническом понимании этого термина нацелено на болезнь, ее различные проявления и последствия, а реабилитационные мероприятия - непосредственно на личность больного, его внутренний мир и окружающую социальную среду, на его систему отношений.

Таким образом, биологические, медикаментозные методы лечения являются обязательным составным элементом лечебно-реабилитационного процесса, а успешность их применения -- необходимым условием для разворачивания личностно ориентированных программ, решающих задачи социальной реадаптации и реинтеграции больных. Удельный вес медико-биологических и психолого-психотерапевтических методов для каждого конкретного больного будет различным, в зависимости от места и роли в патогенезе болезни биологического и личностного радикалов, особенностей их проявления на каждом этапе лечебно-реабилитационного процесса.

На различных этапах лечебно-реабилитационного процесса его медицинский аспект может быть представлен активной медикаментозной противорецидивный терапией, терапией, направленной на нормализацию психического и физического состояния больного, или так наз. «наркологическим сопровождением» -- постоянным мониторингом наркологического статуса больного, призванным предотвратить или своевременно купировать проявления его декомпенсации.

Отдельные задачи реабилитации могут быть сформулированы следующим образом:

- Формирование у больного осознанной и стабильной мотивации (установки) на окончательный отказ от немедицинского приема ПАВ, на активное включение в лечебно-реабилитационный процесс;

- Осуществление комплекса лечебных и психолого-психотерапевтических мероприятий, направленных на дезактуализацию патологического влечения к ПАВ, предотвращение «срывов» и рецидивов болезни;

- Редуцирование поведенческих, аффективных, интеллектуально-мнестических расстройств, развившихся или усугубившихся в процессе болезни;

- Санация соматического статуса больного, укрепление его здоровья на основе обучения навыкам ведения здорового образа жизни;

- Коррекция структуры личности больного и обеспечение позитивного личностного развития - через закрепление навыков активной саморегуляции, конструктивного общения, формирование адекватной самооценки и нормативной иерархии ценностей;

- Повышение уровня социального функционирования больного, формирование (восстановление) системы позитивных семейных, средовых связей;

- Достижение реального материального самообеспечения пациента на основе закрепления навыков систематической занятости, образовательной и профессиональной подготовки

Задачей любого вида реабилитации, а в особенности психологической, является создание равновесия между психикой человека и окружающей средой, повышение уровня адаптивности личности.

При отсутствии возможности проводить реабилитацию нередко развиваются дополнительные психические расстройства, не связанные непосредственно с основным заболеванием и представляющие собой форму психологической дезадаптации. Эти вторичные нарушения усугубляют профессиональную и социальную ограниченность и изоляцию больного. И.М. Скитяева отмечает наиболее распространенные виды вторичных психических нарушений:

а) формирование комплекса неполноценности, связанного с переживанием больным своей отличности от других, обусловленной заболеванием или инвалидностью, что приводит к социальной изоляции и поведенческим девиациям;

б) формирование психопатологических проявлений невротического уровня; оно возможно на любом этапе соматического заболевания, однако чаще всего эти проявления определяют состояние человека после стабилизации или редукции основных симптомов. От 13 до 50% всех соматических больных и инвалидов страдают вторичной невротической патологией. Наиболее распространены невротические расстройства с неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном течении соматического заболевания или стойкой инвалидизации наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов и невротических развитий личности;

в) развитие депрессивных проявлений и суицидальное поведение при тяжелых соматических заболеваниях и необратимой инвалидности, связанное с переживанием личностью потери трудоспособности, социальной изоляцией, невозможностью реализации жизненных планов и замыслов. Большое значение в развитии депрессивных проявлений имеют личностные, в первую очередь характерологические особенности больного. При наличии склонности к депрессивным реакциям психологу, осуществляющему реабилитирующие мероприятия, следует уделить особое внимание профилактике суицидального поведения[16].

В процессе социально-трудовой и психологической реабилитации психологами используются следующие методы: трудотерапия, психотерапия, техники ауторелаксации, методы снятия симптомов посттравматических стрессовых расстройств и т.д. Инвалидов обучают основам компьютерной грамотности, помогают подготовиться к поступлению в вуз или освоить другую профессию. Искусство психолога, занимающегося реабилитацией, состоит в том, чтобы построить для каждого больного или инвалида индивидуализированную, с учетом особенностей его дефекта или болезни, программу терапии, предвидеть возможные варианты компенсации, спроектировать процесс восстановления через подбор последовательно усложняющихся целенаправленных действий, спрогнозировать такую психокоррекцию, которая позволит личности стать адаптированной к новой жизненной ситуации.

Таким образом, медико-профессиональная реабилитация – это процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессии и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация основывается на следующих основных принципах (И.М. Скитяева).

1. Психолог опирается на сохраненные сенсорные и моторные функции и задействует компенсаторные механизмы и возможности индивида.

2. Организм человека понимается как соматопсихологическое единство, учитываются целостная реакция личности на болезнь или инвалидизацию и индивидуальные способы совладания с болезнью.

3. Тяжелое соматическое или психическое заболевание, приводящее к снижению или потере трудоспособности и ограничению социальных взаимодействий, субъективно переживается как психологический кризис, связанный с невозможностью реализации личностью своего жизненного замысла. Психологическая реабилитация призвана помочь индивидууму найти или построить новые жизненные смыслы и раскрыть возможности и перспективы их реализации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Успешное оказание социально-медицинской помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями невозможно без тесного контакта с родственниками больного. Родственники должны предоставлять специалистам необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назначений.Амбулаторная терапия должна способствовать социальной адаптации и соответственно является терапией щадящей, которая не приводит к заметному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных побочных явлений. Выбор форм и методов оказания социально-медицинской помощи согласуется с трудовой деятельностью больного.

Необходимость организации специализированной социально-медицинской службы обусловлена тем, что обслуживание больных с психическими нарушениями имеет свои особенности. Это связано в первую очередь с тем, что данный контингент больных часто является социально опасным и требует применения принудительных мер при госпитализации. Важное значение имеет тот фактор, социально-медицинскую помощь оказывают на основании клинического обследования без объективных инструментальных методов, а это требует соответствующей подготовки медицинского персонала.

Лица, оказывающие социально-медицинскую помощь должны систематически проходить специализацию по вопросам психиатрии, токсикологии, невропатологии и др.

Наиболее актуального решения требует проблема ухода за неизлечимыми психическими больными. Следует использовать только персонал, подготовленный психологически для такой работы. Очень важны личные качества: умение сочувствовать, доброта, неистощимое терпение и тактичность. Нередко отсутствие таких качеств может привести не только к профессиональной непригодности, но и развитию патологических наклонностей.

БИБЛИОГРАФИЯ

Учебники, статьи, монографии:

1. Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных./ [Отв.ред.В.П.Котов, И.Г.Тылкина]. - М. : Б.и. - 2006. - 538с.

2. Говорин Н. В. Нейроиммунные показатели как маркеры эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с задержками психического развития органического генеза / Н. В. Говорин, Т. П. Злова, В. В. Ахметова //Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - № 6. - 2011. - С. 36-38

3. Друзь В. Ф. Медико-социальная помощь одиноко проживающим больным позднего возраста впсихоневрологическом диспансе // Социальная и клиническая психиатрия. - № 2. - 2011. - С. 5-9

4. Захарова Ольга. Богадельни остаются в прошлом : В череповецком Первомайском психоневрологическом интернате открылся новый блок помещений с улучшенными условиями проживания / О.Захарова
// Красный Север. - 26 июня. - 2012. - С.3.

5. Корень Е. В. Психосоциальная дезаптация детей и подростков с психическими расстройствами в контексте современных реабилитационных подходов / Е. В. Корень, Т. А. Куприянова //Дефектология. - № 3. - 2012. - С. 60-63

6. Корень Е. В. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами в современных условиях / Е. В. Корень
//Социальная и клиническая психиатрия. - № 4. - 2010. - С. 5-14

7. Корень Е. В. К проблеме оценки качества жизни детей и подростков с психическими расстройствами для выбора "мишеней" психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации //Социальная и клиническая психиатрия. - № 4. - 2011. - С. 26-30

8. Корень Е. В. К разработке концептуальной модели психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами //Социальная и клиническая психиатрия. - № 3. - 2011. - С. 5-9

9. Корень Евгений Владимирович. Подходы к психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами / Е. В. Корень, //Социальная и клиническая психиатрия. - Вып. 2. - 2011. - С. 22-27

10. Культуротерапия как метод социальной реабилитации психических больных / М. А. Березовская [и др. //Медицинская сестра. - № 7. - 2011. - С. 12-14

11. Лебедева В. Ф. Клиническая эффективность проводимых в территориальной поликлинике реабилитационных программ для больных с психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией // Социальная и клиническая психиатрия. - № 1. – 2012. - С. 19-22

12. Левина Н. Б. Жилье как форма социальной реабилитации хронически психически больных //Социальная и клиническая психиатрия. – №1. - 2011. - С. 80-93

13. Момот В. А. Дифференцированный подход к оценке состояния психического здоровья и медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению //Дефектология. - № 3. - 2010. - С. 65-72

14. Неврология и психиатрия : республиканский межведомственный сборник . Диспансеризация и социально-трудовая реабилитация больных с основными формами нервных и психических заболеваний / редкол.: П. В. Волошин (отв. ред.) и др.]. - Киев : Здоровье. - 2012. - 127 с.

15. Новые методы терапии и реабилитации психически больных вл внебольничных условиях : / Всерос.науч.мед.о-во невропатологов и психиатров, Моск.НИИ психиатрии; Ред.:Г.Я.Авруцкий. - М. : Б.и., 2006. - 205с.

16. Нуштаев И. А. Очерк истории развития психоневрологической помощи //Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 10, вып. 3. - 2011. - С. 94-96

17. Петрова И. М. Особенности речевого и психического развития детей - сирот дошкольного возраста с детским церебральным параличом //Коррекционная педагогика. - № 3. - 2011. - С. 59-61

18. Трухина Е. В. Методы трудовой реабилитации инвалидов с психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания //Работник социальной службы. - № 6. - 2012. - С. 76-86

19. Тысячнюк А. С. Особенности личности подростков, подвергшихся психической депривации //Работник социальной службы. - № 4. - 2012. - С. 94-112

20. Шарин В.С. «Социальное обслуживание : вектор развития» / В.С. Шарин // Отечественный журнал человек и труд. – 2012. - № 5. - С. - 23-26.

[1]См.: Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк». 2002. С.7-8.

[2] См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие /М.Н. Малеина. - М.: Издательство БЕК.- 2007.- №4.- С.104.

[3] См.: Трухина Е.В. Методы трудовой реабилитации инвалидов с психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания // Работник социальной службы.- 2012.- №6. - С78.

[4] См.: Корень. Е.В. К разработке концептуальной модели психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011.- №3. -С6.

[5] См.: Шарин В.С. «Социальное обслуживание : вектор развития» // Отечественный журнал человек и труд. – 2012. - № 5. - С. -25.

[6] См.: Волошин П.В. Диспансеризация и социально-трудовая реабилитация больных с основными формами нервных и психических заболеваний // Здоровье. – 2012. - №7. - С.125.

[7] См.: Трухина Е.В. Методы трудовой реабилитации инвалидов с психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания // Работник социальной службы.- 2012.- №6. - С79.

[8] См.: Шарин В.С. «Социальное обслуживание : вектор развития» // Отечественный журнал человек и труд. – 2012. - № 5. - С. -27.

[9]См.:Левина Н. Б. Жилье как форма социальной реабилитации хронически психически больных//Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - №1. - С. 83.

[10] См.:Друзь В. Ф. Медико-социальная помощь одиноко проживающим больным позднего возраста впсихоневрологическом диспансере// Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - №2 - С.5.

[11] См.: Трухина Е.В. Методы трудовой реабилитации инвалидов с психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания // Работник социальной службы.- 2012.- №6. – С81.

[12] См.: Бразовская М.А Культуротерапия как метод социальной реабилитации психических больных // Медицинская сестра. – 2011. -№7. – С.13.

[13]См.:Левина Н. Б. Жилье как форма социальной реабилитации хронически психически больных//Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - №1. - С. 86.

[14] См.: Нуштаев И. А. Очерк истории развития психоневрологической помощи //Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - №3. - С. 97.

[15] См.: Лебедева В. Ф. Клиническая эффективность проводимых в территориальной поликлинике реабилитационных программ для больных с психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. №1.- С. 21.

[16]См.:Друзь В.Ф.Медико-социальная помощь одиноко проживающим больным позднего возраста впсихоневрологическом диспансе // Социальная и клиническая психиатрия. -2011. – №2. - С. 6.