Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвоночника

Переломы костей могут иметь как травматическую этиологию, так и ни фоне воспалительных, дистрофических, онкологических заболеваний костей. Поэтому дифференциальный диагноз можно провести с нарушениями остеогенеза, к которым относятся:

1) Фиброзная дисплазия костей. Костная ткань и костный мозг замещаются бедной сосудами и клеточными элементами плотной фиброзной тканью. Жалобы на костную припухлость без болевых ощущений. Апатиты крови без патологии. Рентгенологически определяются участки просветления костной ткани неправильной округлой или овальной формы. В окружающей костной ткани определяется чаще всего лишь незначительный, неглубокий склероз. Остеопороза или атрофии костей при фиброзной дисплазии не наблюдаетс. Болезнь начинается в детском и юношеском возрасте, поэтому это часто сопровождается нарушениями роста и развития, часто с деформацией костей, проявляющимися укорочением или искривлением костей. У данного больного признаков фиброзной дисплазии не выявлено.

2) Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Морфологическую основу составляет лакунарное рассасывание костной ткани при продолжающемся процессе костеобразования. Это ведет к всеобщему остеопорозу. Происходит превращение костного мозга в фиброзную ткань с разрушением костной ткани. В моче наблюдается гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Боли при данном заболевании имеют ревматоидный характер, меняются с переменой погоды. Боли локализуются главным образом в костях конечностей, таза и позвоночника. Рентгенологически остеопороз характеризуется равномерной зернистостью, мелко ноздреватым «милиарным» рисунком. Характерным и важным диагностическим признаком является продольное расслоение и затем значительное истончение коркового вещества, ведущие к образованию множественных кист, давящих на корковый слой, который в свою очередь сильно истончается в метаэпифизарных зонах костей. Сравнительно рано в патологический процесс вовлекаются кости таза. Размягченный костный таз деформируется в виде «карточного сердца». Па рентгенограмме позвонки выглядят прозрачными, вследствие истончения костных трабекул они приобретают бесструктурный вид. Также для гиперпаратиреоза характерно увеличение паращитовидных желез. У данного больного этих признаков не выявлено.

3)Перелом тела позвонка необходимо дифференцировать с переломом остистых отростков. При переломе остистых отростков боль усиливается при сгибании-разгибании позвоночника, при переломе поперечных отростков при боковых движениях. Окончательный ответ даст рентгенография и компьютерная томография.

Также повреждения позвонков необходимо дифференцировать с повреждением надостистых и межостистых связок, ушибом мягких тканей спины. На рентгенограмме косно - травматической патологии в данном случае выявлено не будет, осевая нагрузка на позвоночник безболезненная, после проведенной новокаиновой блокады болевой синдром проходит или резко уменьшается

Лечение

Режим: постельный на жестком щите под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления.

1. Оперативное.

Предоперационный эпикриз: Больной Козарез Е.Ю. 29 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.

Показанием к оперативному лечению является клиническая и рентгенологическая картина поясничного отдела позвоночника в прямой проекции клиновидная деформацию L4 позвонка.

На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спинного мозга, с сужением позвоночного канала

Противопоказаний не отмечается.

Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Планируется транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Протокол операции:

Дата:01.10.2013г.

Диагноз: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка без повреждения функции спинного мозга.

Операция: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Ход операции: Под наркозом после обработки операционного поля по приказу №720, в положении больного на животе, сделан послойный разрез в проекции остистых позвонков L3-4-5 позвонков длиной до 20 см. Гемостаз. Скелетированы дужки, остистые отростки L3-4-5 позвонков. Проведены маркеры транспедикулярно L3-5 позвонков. R-ген контроль в двух проекциях. Транспедикулярно установлены винты в L3-5 позвонках.установка и стабилизация систем. Реклинация позвонка. R-ген контроль в двух проекциях. Послойные швы на рану. Трубчатый дренаж. Асептическая спиртовая повязка.

Консервативное:

1) Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml

D.S. Для в/м введения при необходимости

2) Rp.: Sol. Euphyllin 2,4%-5,0ml

D.S. в/в 1 раз в день

3) Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2,0 ml

D.S. в/м через день 1 раз в день

4) Rp.: Sol. Pyridoxini 1%-1,0

D.S. Для в/м введения через день один раз

5) Rp.: Sol. Ac.Nicotinici 1%-1,0 ml

D.S. Для в/в вливаний 1раз в день

Реабилитация: выполняются упражнения для укрепления мышечного корсета и подготовку к усилению двигательного режима. В этот период нагрузка увеличивается за счёт дополнительных упражнений, увеличения времени занятий и количества повторов упражнений. На следующем этапе реабилитации идёт подготовка к вертикальным нагрузкам. Можно выполнять упражнения с отягощением и сопротивлением. Заключительный этап предполагает переход к выполнению упражнений стоя, то есть к непосредственным вертикальным нагрузкам. Сроки двух последних периодов занятий лечебной гимнастикой после компрессионного перелома позвоночника определяются индивидуально.

Дневник

Г

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 83 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела - 36,7°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. Осевая нагрузка умеренно болезненна.

Лечение продолжает.

Г.

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 75 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела - 36,6°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка.

Лечение продолжает.

Г.

АД – 120/80 мм рт.ст.

ЧСС – 80 удара.

ЧД – 16 в минуту.

Температура тела - 36,6°С.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.

Status localis: Определяется отек в области операционной раны. Рана сухая без патологических выделений

Лечение продолжает.

Эпикриз

Больной Козарез Е.Ю., 29 лет, проживающий по адресу г.Уфа, ул. Бикбая,36/112, находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №21г. Уфы с 13.09.2013 года с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.

Больной поступил в экстренном порядке с жалобами на боли на боли в поясничной области

Из данных анамнеза: на стройке по месту работы попал под падающий блок весом около 300 кг. Удар пришелся по касательной на поясничную область

Проведено обследование: ОАК, ОАМ, Б/х крови, взятие крови для определения групповой принадлежности, Rh, на наличие HBs-АГ, антител к ВИЧ, исследование крови на сахар, R-графия и КТ поясничного отдела позвоночника, ЭКГ.

Из данных объективного исследования: Определяеся отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. При осевой нагрузке умеренная болезненность.

Из данных инструментального исследования:

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции мы наблюдаем клиновидную деформацию L4 позвонка.

На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спонного мозга, с сужением позвоночного канала

1 октября 2013г. произведено оперативное лечение в плановом порядке: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков

Послеоперационный период протекал гладко. Проводились перевязки.

Проводилась медикаментозная терапия: анальгетики в первые дни после операции, антибактериальная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции.

Состояние больного с положительной динамикой.

Лечение получает в полном объёме.

Рекомендации:

По выписке из стационара не рекомендуется выполнять тяжелый физический труд, следует избегать сквозняков, переохлаждения, перегрева, наблюдение травматолога в поликлинике по месту жительства.

Рекомендовано соблюдение покоя, прогулки на свежем воздухе, плавание, ЛФК, массаж.

ПРОГНОЗ

Для здоровья благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Для жизни благоприятный.

Для труда временное ограничение трудоспособности 6-10 месяцев

Список литературы:

1. Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н. Травматология и ортопедия. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 592с.

2. Дубров Э.Я. Переломы и вывихи. М.: МИА, 2007. – 216с.

3. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 546с.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 1104с.

5. Ренстрем П. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения. – Изд-во «Олимпийская литература», 2003. – 471с.

6. Сайт травматологии и ортопедии, раздел компрессионный перелом позвоночника

(http://mdtur.com/lechenie/orthopedy/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika.html)

7. Сайт русской остеопатической ассоциации (http://www.rusosteopathy.com/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika)