Этап – выявление проблем пациента
На втором этапе СП анализируют, полученные в ходе обследования, данные и формулируют сестринский диагноз – профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. При диагностировании определяют:
- существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;
- факторы, способствующие развитию этих проблем или вызывающие их;
- личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.
Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен решить, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Следовательно, сестринский диагноз – формирование проблем пациента, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить. Этот ДS отличается от врачебного. Приведем примеры врачебного ДS:
- А00,9 Холера неуточненная
- В15,0 Гепатит А с печеночной комой
- С06,2 Злокачественноекровообр-е ретромолярной области
- F70 Умственная отсталость легкой степени
Основные отличия сестринского ДSот врачебного:
1. Сестринский ДS нацелен на выявление реакции организма в связи с болезнью, врачебный ДS определяет болезнь.
2. Врачебный ДS может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский ДS может меняться каждый день или даже в течении дня по мере изменений реакции организма на болезнь.
3. Врачебный ДSможет предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский ДS – вмешательство сестринского персонала в пределах ее компетенции.
Пример. Пациентка С., 48 лет постоянно жалуется на боли в области сердца. Мнительна, часто говорит о смерти, боится ее. По просьбе пациентке студент медицинского училища измерил ей АД и сообщил ей результаты: 220/140 мм рт.ст. После этого пациентка почувствовала себя плохо, отметила резкую слабость, ее стала беспокоить давящая боль в области сердца, не проходящая после приема нитроглицерина.
Из беседы с пациенткой. АД никогда не повышалось, ее лечат по поводу остеохондроза шейно-грудного позвоночника. Боль в сердце беспокоит часто, особенно при обострениях остеохондроза, усиливается при поворотах тела, резких движениях.
Со слов лечащего врача. ЭКГ всегда в пределах нормы. При болях в сердце пациентка принимает нитроглицерин, боль купируется через 10-20 минут.
Из беседы с соседями по палате. До измерения АД пациентка чувствовала себя удовлетворительно, была в хорошем настроении, ни на что не жаловалась. После сообщения результата измерения у нее упало настроение, появились жалобы на боли в области сердца.
Результаты осмотра. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, пульс 84 уд./мин., хорошего наполнения и напряжения, АД=130/80 мм рт.ст. Пациентка напугана, постоянно держится за грудную клетку в области сердца.
Из истории болезни. ДS: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. АД ежедневно в пределах 120/70 – 130/80 мм рт.ст. ЭКГ без патологии.
4. Врачебный ДS, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский ДS с представлениями пациента о состоянии собственного здоровья.
Этап– постановка целей сестринских вмешательств.
На третьем этапе СП для каждой приоритетной проблемы необходимо сформулировать цели и план сестринского ухода и согласовать их с пациентом. При этом надо помнить следующее:
1. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг; это невозможно.
2. Сроки достижения каждой цели должны быть конкретными (краткосрочные 3-14 дн., долгосрочные – более 14 дн.)
3. При формировании цели надо учитывать пределы компетенции сестринского персонала. Недопустима, например, такая формулировка: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», т.к. достижение такой цели – в компетенции врача. М/с может записать: «Пациент продемонстрирует знания о профилактике болей и борьбе с ними к моменту выписки».
4. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна быть сфокусирована на пациенте, а не на сестринском персонале. Неправильной будет такая формулировка: «Мед.сестра обучает пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введение инсулина)». Нужно сделать такую запись: «Пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая».
Для достижения цели необходимы три составляющие:
- самодействие
- его признаки (дата, время, расстояние)
- условия (с помощью кого или чего)
После формирования целей составляют план их реализации – перечень специальных действий м/с по уходу за пациентом. План сестринского ухода должен быть конкретным, без общих фраз и суждений.
Например.
ДS: артрическая боль в правом колене.
Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.
План.
- Мед.сестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.
- Мед.сестра обеспечит прием пациентом лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача.
- Мед.сестра обучит пациента технике релаксации.
- Мед.сестра обеспечит выполнение физиопроцедур пациенту по назначению врача.
План сестринского ухода обязательно записывают в сестринскую историю болезни, что гарантирует последовательность его выполнения и преемственность, а так же возможность контроля. Следует согласовать план с пациентом, поручиться его поддержкой, привлекать его к реализации этого плана.