Модели взаимоотношений врачей и пациентов
Содержание
Введение………………………………………………………………………………...3
Глава 1. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и
пациента ……………………………………………………………………....5
1.1 Модели взаимоотношений врачей и пациентов……………………………….5
1.2 Принципы биоэтики……………………………………………………………..7
1.3 Правила биоэтики………………………………………………………………..9
Глава 2. Биоэтические проблемы современного мира……………………...............11
2.1 Моральная проблема аборта, контрацепции, стерилизации и новых
репродуктивных технологий…………………………………………………..11
2.2 Этические проблемы медицинской генетики ……………………………….21
2.3 Смерть и умирание. Эвтаназия ……………………………………………….24
2.4 Этика и трансплантология ……………………………………………………29
2.5 Психиатрия и права человека ………………………………………………...35
2.6 Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке
и животных…………………………………………………………………..…37
Заключение…………………………………………………………………………….42
Библиография………………………………………………………………………….43
Введение
Биоэтика – это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом – главный объект изучения в биоэтике. Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Но, если мы будем рассматривать биоэтику не просто как анализ норм взаимоотношений врача и пациента, а в более широком контексте, то обнаружим, что она включает в себя и этические нормы отношения к животным, экологическую этику, этику отношений человека с биогеоценозами и со всей биосферой. Не только человек, но и вся природа окажутся субъектами этических размышлений и моральной регуляции. Весь круг вопросов, касающихся этических аспектов отношения к живым существам, может быть назван биоэтикой.
Биоэтика возникла и стала интенсивно развиваться в начале 70-х годов в США и Западной Европе. Большую роль в становлении биоэтики сыграла медицина, а также развитие генетики, осознание не только биологами, но и обществом возможных негативных последствий генной инженерии. Новый уровень технико-практических возможностей медицины и экспериментальной науки поставил перед учеными новые этические проблемы. Биоэтика возникла как ответ на технологические вызовы в медицине. Новые технологии трансплантации органов, зарождения и поддержания жизни вступили в противоречие с традиционными культурными ценностями и с традиционными аксиологическими ориентациями. Например, для христианства сердце- это не только важнейший биологический, но и духовный орган человека.
Термин «биоэтика» введен американским биологом В.Р. Поттером, который охарактеризовал ее, как «соединение биологических знаний и человеческих ценностей», «науку о выживании», «научный гуманизм», «этическое руководство», «новую культуру». По определению К. Вокса, биоэтика исследует новые проблемы, присущие технологическому прогрессу и осуществляет поиск нравственных ценностей, которые могли бы стать руководством для принятия решений в ситуациях, где происходит взаимодействие человека и технологий. Итак, основная задача биоэтики – выработка системы нравственного регулирования научной деятельности биологов, медиков и представителей других дисциплин, вторгающихся в среду. Следует отметить, что биоэтика ценна в трех смыслах. Одно из ее направлений имеет объективное значение: анализ этических дилемм, которые влечет за собой развитие новых научных направлений. Второе имеет отношение к набору вариантов нравственного выбора ученых. Наконец, биоэтика может рассматриваться как модель науки будущего, соединяющей нравственность и объективное знание.
Хочется остановиться на вопросах неразрывной связи биоэтики с медицинской этикой и правом. Общественный смысл биоэтики заключается в том, что она является конкретным проявлением гуманизма в медицине. Этот критерий является основным в научных исследованиях по биологии и медицине. Неоспоримой также является связь биоэтики с теологией и философией. Различным религиозным системам, включая мировые религии, в условиях взрывного роста биомедицины приходиться вырабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдерживающее лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью. Под влиянием успехов биомедицины приходиться заново переосмысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: «Что такое человек?», «Как определить человеческую личность и человеческое существо?», «Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?». На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых критических жизненных ситуациях.
Глава 1. Этические правила взаимоотношений
Медицинского работника и пациента
Модели взаимоотношений врачей и пациентов
Медицинская практика – это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе и специфику состояния, в котором находиться пациент. В сложившейся, устойчивой системе протекание такого взаимодействия обычно строится в соответствии с определенными нормами – социальными ролями (социальная роль врача, социальная роль пациента), которые реализуются всякий раз без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Однако, социальная роль врача, а вследствие этого социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.
Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Р. Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной – контрактной.
Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Состояние пациента уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, газообмена, значений артериального давления и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то его личное мнение о собственном здоровье считается бесполезным или даже вредным. Врач же руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения, поэтому его властное доминирование признается благим для пациента.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, который выполняет все предписания «старшего». Данная модель господствовала в медицине на протяжении многих веков и остается нормой для значительного числа современных медиков.
В рамках коллегиальной модели больной предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становиться в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.
Контрактная модель отношений, в отличие от инженерной и патерналистской моделей, не ущемляет права пациента как автономной личности. Она также является более реалистичной, чем коллегиальная модель, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных отношений» зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.
Принципы биоэтики
Том Бичамп и Джеймс Чилдрес в своей книге «Принципы биомедицинской этики» выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа биоэтики:
1) принцип «не навреди»
2) принцип «делай благо»
3) принцип уважения автономии пациента
4) принцип справедливости
Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводиться на русский как «прежде всего – не навреди», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Различают следующие формы «вреда»:
§ вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
§ вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например с корыстной целью;
§ вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;
§ вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Принцип «делай благо» является расширением и продолжением предыдущего. Есть, однако, между ними и различия, оправдывающее их раздельное рассмотрение. В отличие от принципа « не навреди», принцип «делай благо» - это не запрет, такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как «благотворительность», «милосердие». Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению. При этом имеется ввиду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить, будь это боль, страдание, смерть пациента.
Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было обстоятельств. Он предполагает, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Следует отметить, что действие данного принципа ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно – детей, а также пациентов, признанных судом недееспособными. При этом ограничение автономии оправдывается принципом «делай благо», то есть – действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.
Принцип справедливости в биоэтике можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. «Каждый» при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Принцип справедливости заключается, прежде всего, в справедливом распределении некоторого ограниченного ресурса. Основная проблема, возникающая при этом - критерий распределения. Существует несколько критериев справедливости:
§ критерий равенства (каждый должен получить по равной доле);
§ критерий потребности (в первую очередь должны удовлетворяться фундаментальные, жизненно важные потребности);
§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества;
§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена (некоторый ограниченный ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить)
Каждый из перечисленных выше принципов имеет не абсолютную, но лишь относительную силу. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находиться в критическом положении, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом «не навреди». Впрочем, отказ от соблюдения в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию – критерию потребности и исходим из степени ее остроты.
Правила биоэтики
Правила носят более частный характер, чем принципы. Их отношение к основным биоэтическим принципам разные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматривают их в качестве следствий из основополагающих принципов, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе. Выделяют следующие правила биоэтики:
§ правило правдивости
§ правило конфиденциальности
§ правило информированного согласия
Правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию – врача и пациента. Пациент имеет право знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Исключение составляют лишь пациенты с тяжелыми психиатрическими заболеваниями. В этом случае информация о диагнозе, прогнозе и методах лечения заболевания должна быть предоставлена членам семьи больного. Долг медика говорить правду корениться, во-первых, в его социальной природе как человека. Ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия. Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Этим вызвано обращение значительного числа пациентов к всевозможным шарлатанам. Наконец, в-третьих, долг медика быть правдивым корениться в личном смысле его жизни, который заключается, как принято считать в традиционной отечественной моральной философии, в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет реализовать себя полностью именно как врач, если пациенты не будут ему доверять.
Правило конфиденциальности призвано предохранить взаимоотношения врача и пациента от несанкционированного вторжения извне. «Врачебная тайна» заключается в том, что любая информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. Исключение составляют лишь случаи, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,1993,статья 61) ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений, а также при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.
Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение данного правила обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. По закону («Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине»,1996) некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные судом недееспособными. Право на дачу информированного согласия от неспособного пациента передается его законным представителям, от лиц моложе 15 лет – родителям или опекунам.