Особые ситуации
1.7.2.8.1. Периоперационная антикоагуляция
У больных с ФП, получающих АВК, перед операцией или инвазивным вмешательством следует на время прервать лечение пероральными антикоагулянтами. При решении вопроса о времени отмены приема пероральных антикоагулянтов перед операцией и времени возобновления их приема после вмешательства, необходимо учитывать как клиническое состояние пациента (в первую очередь, риск тромбоэмболических осложнений, а также функцию почек, наличие кровотечений в анамнезе, прием сопутствующих лекарственных препаратов), так и характер хирургического вмешательства.
1.7.2.8.1.1. Периоперационная антикоагуляция у принимающих АВК
У каждого больного перед принятием решения о необходимости “терапии моста” (перехода с антагонистов витамина К на гепарин) необходимо сопоставить риск кровотечения во время хирургического вмешательства с риском инсульта или системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть при отмене антикоагулянтов.
В случае наличия у больного с ФП механического протеза клапана сердца или высокого риска тромбоэмболических осложнений, при необходимости проведения хирургической или диагностической процедуры, сопряжённой с риском кровотечения, следует рассмотреть возможность временного прекращения использования АВК с переходом на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (“терапия моста”). «Терапия моста» показана, прежде всего, больным с протезами клапанов сердца (любой протез митрального клапана, аортальные протезы старых конструкций), с ревматическим поражением клапанов сердца, перенесшим инсульт или ТИА в ближайшие 3 мес. (при протезах клапанов — в ближайшие 6 мес.), сумме баллов по шкале CHADS2 5-6. После отмены антагониста витамина К следует дождаться значений МНО менее 2,0 после чего начать внутривенную инфузию НФГ или подкожные инъекции НФГ. Внутривенную инфузию НФГ следует прекратить за 4–6 часов до операции, а последнюю инъекцию НМГ сделать за 24 часа до операции. После операции введение парентеральных антикоагулянтов можно возобновить после обеспечения надёжного гемостаза (оптимально в первые 12–24 часа после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот период можно увеличить до 48–72 часов). При отсутствии кровотечения следует возобновить и прием АВК в подобранной ранее дозе. Прекратить парентеральное введение антикоагулянтов можно не ранее, чем через 5 суток от возобновления приема АВК, и после того, как в двух последовательно взятых образцах крови пациента МНО достигнет нижней границы терапевтического диапазона (для большинства случаев — 2,0).
Ряд небольших инвазивных вмешательств (экстракция зубов, процедуры на каналах корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты витамина К, при условии снижения МНО до нижней границы терапевтического диапазона и применения местных гемостатических средств.
Если у больного нет механических протезов клапанов сердца, он не соответствует критериям высокого риска тромбоэмболических осложнений и нуждается в хирургической или диагностической процедуре, сопряжённой с риском кровотечения, возможно временно отменить АВК с созданием субтерапевтической антикоагуляции на срок до 48 часов без перехода на гепарины. Вечером после операции, или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение антагонистом витамина К следует возобновить в “обычной” для больного поддерживающей дозе, без использования нагрузочной дозы.
Для обеспечения адекватного снижения МНО перед операцией для больного, получающего варфарин, требуется 4-5 дней (т.к. период полувыведения препарата составляет 36-42 часа) и 2-3 дня для получающих аценокумарол (период полувыведения аценокумарола около 10 часов).
Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение небольших доз витамина К1 (1-2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.
1.7.2.8.1.2. Периоперационная антикоагуляция у принимающих НПОАКГ
В связи с быстрым началом и предсказуемым интервалом прекращения действия НПОАКГ не требуют «терапии моста».
У больных, принимающих НПОАКГ, по возможности следует отложить выполнение вмешательства на максимально возможный период времени (для НПОАК – на 12-24 часа). Если отложить вмешательство невозможно, то риск кровотечений значительно возрастает, и он должен быть сопоставлен со степенью экстренности самого вмешательства. В отдельных случаях, при наличии сомнений в прекращении антикоагулянтного эффекта НПОАКГ, моно использовать лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое время в разведении для дабигатрана, или протромбиновое время и определение анти-Ха активности с хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана) (табл. 9). Подобная стратегия основана на здравом смысле, не изучалась в клинических исследованиях и не может быть рекомендована для рутинного применения.
Необходимая длительность периода отмены НПОАКГ перед плановым хирургическим вмешательством в зависимости от риска кровотечений и клиренса креатинина представлена в таблице 9.
Таблица 9.
Рекомендации по длительности периода отмены НПОАКГ при плановых хирургических вмешательствах
| Дабигатран | Ривароксабан | Апиксабан | |||||||
| Риск кровотечений | Низкий/ стандар-тный риск | Высокий риск кровоте-чения/ большая хирургия | Низкий/ стандар-тный риск | Высокий риск кровоте-чения/ большая хирургия | Низкий/ стандар-тный риск | Высокий риск кровоте-чения/ большая хирургия | |||
| КК ≥80 мл/мин | ≥24 часа | ≥48 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | |||
| КК 50-80 мл/мин | ≥36 часов | ≥72 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | |||
| КК 30-50 мл/мин | ≥48 часов | ≥96 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | ≥24 часов | ≥48 часов | |||
| КК 15-30 мл/мин | Не показан | Не показан | ≥36 часов* | ≥48 часов* | ≥36 часов** | ≥48 часов** | |||
| КК <15 мл/мин | Не показан | Не показан | |||||||
*- в исследование ROCKET-AF , изучавшее эффективность и безопасность ривароксабана для профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ФП больные с клиренсом креатинина < 30мл/мин не включались; **- в исследование ARISTOTLE , изучавшее эффективность и безопасность апиксабана для профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ФП больные с клиренсом креатинина < 25мл/мин не включались
После операции прием новых пероральных антикоагулянтов можно возобновить сразу же после достижения эффективного гемостаза.
1.7.2.8.2. Ишемическая болезнь сердца
При выборе оптимальной длительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и ФП, необходимо учитывать следующие ключевые факторы: риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс , риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие и тип имплантированного стента, характер течения ишемической болезни сердца (стабильная ИБС или острый коронарный синдром), а также риск смерти и рецидива инфаркта в течение 6 месяцев по шкале GRACE у больных с ОКС.
1.7.2.8.2.1. Стабильная ИБС
При наличии стабильной ИБС (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца через 1 год и более после ОКС), клинических проявлений атеросклероза сонных или периферических артерий сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥1. Поэтому больные ФП и стабильной ишемической болезнью сердца нуждаются в пероральных антикоагулянтах.
Поскольку у больных, перенесших ОКС более 12 месяцев назад, монотерапия антагонистами витамина К (варфарин) более эффективна, чем терапия ацетилсалициловой кислотой, для большинства больных с ФП, перенесших ОКС, достаточно назначения только пероральных антикоагулянтов без добавления антитромбоцитарных средств.
Данное мнение основано на данных о том, что присоединение ацетилсалициловой кислоты к варфарину хотя и в большей степени, нежели монотерапия варфарином, снижает риск сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но при этом существенно увеличивает частоту кровотечений, поэтому широкое применение комбинации варфарина с аспирином у больных ФП и стабильной ИБС нежелательно.
Возможно, что преимущества НПОАКГ (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина К сохраняются и у больных ФП, имеющих стабильную ИБС. Даже для дабигатрана, прием которого у больных с ФП ассоциируется с тенденцией к увеличению риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), сохраняется «чистый клинический выигрыш» по сравнению с антагонистами витамина К. В отсутствие прямых сравнительных исследований, в настоящее время не представляется возможным отдать предпочтение какому-либо из НПОАКГ у этой категории больных.
1.7.2.8.2.2. Острый коронарный синдром
У больных ФП и ОКС необходим одновременный приём пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, что существенно увеличивает риск больших кровотечений.
Согласно современным рекомендациям больные ОКС при отсутствии противопоказаний должны как можно раньше получить нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (150-300 мг) и блокатора Р2Y12 рецепторов тромбоцитов.
На сегодняшний день в наибольшей степени изучена эффективность и безопасность тройной антитромботической терапии, состоящей из варфарина, аспирина и клопидогрела. Эффективность и безопасность сочетания варфарина с новыми ингибиторами P2Y12 рецепторов (тикагрелор, прасугрел), а также сочетание НПОАКГ с известными антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, прасугрел и тикагрелор) практически не изучены.
Для снижения риска кровотечений у больных ФП и ОКС рекомендуется использовать минимальные дозы аспирина (75-100мг), отдавать предпочтение голометаллическим стентам, использовать радиальный доступ.
Рекомендации экспертов относительно длительности тройной антитромботической терапии у больных ФП в зависимости от имеющегося риска кровотечения, вида стента и варианта течения ИБС представлены на рис. 20.
Рис. 20. Длительность антитромботической терапии у больных ФП в зависимости от имеющегося риска кровотечения, вида стента и варианта течения ИБС по Camm и соав, 2012.
1.7.2.8.2.2.1. Восстановление коронарного кровотока у больного, получающего пероральные антикоагуянты
У больных с ФП, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты при развитии ОКС с подъемом сегмента ST, методом выбора реперфузии миокарда является первичное ЧКВ, выполняемое радиальным доступом.
Если больной принимает АВК, чрескожное коронарное вмешательство можно выполнять на его фоне.
1.7.2.8.2.2.2. Практические рекомендации для больных ФП, получающих НПОАКГ в случае развития ОКС
Данный раздел рекомендаций основан на здравом смысле и мнении экспертов.
В случае развития ОКС рекомендуется временно прекратить НПОАКГ
Немедленно начать двойную антитромбоцитарную терапию (у больных с высоким риском кровотечений начать с аспирина, а ингибитор Р2У12 добавить после прекращения действия НПОАКГ).
Использовать малые дозы аспирина (нагрузочная доза 150-300, ежедневная ®75-100 мг) в сочетаниис Р2У12 ингибитором (Тикагрелор и празугрел предпочтительнее клопидогрела в виду их большей эффективности)
После прекращения действия НПОАКГ начать парентеральные АКГ (предпочтительнее фондапаринукс- как наиболее безопасный)
В случае ОКС с подъёмом ST – предпочтительнее первичное ЧКВ, но если возможна только тромболитическая терапия избегать применения НФГ/Эноксапарина до окончания действия НПОАКГ
В случае ОКС без подъёма сегмента ST, если позволяет состояние больного, лучше отложить проведение КАГ/ЧКВ до окончания действия НПОАКГ. В качестве антикоагулянтов при ЧКВ предпочтительней использовать НФГ или бивалирудин
В случае ЧКВ предпочтительным является радиальный доступ. Следует иметь в виду, что ТКБА по сравнению со стентированием минимизирует срок приёма тройной терапии. Предпочтительнее пользовать голометаллические стенты, так как они минимизируют длительность тройной АТТ. Целесообразно начать парентеральные АКГ невзирая на время приёма последней дозы НПОАКГ, среди антикоагулянтов - предпочтительнее использовать бивалирудин (как короткоживущий и более безопасный), прекращать его введение сразу после ЧКВ. Избегать применения ингибиторов Iib/IIIa рецепторов даже в сложных ситуациях.
При множественном поражении коронарных артерий отдавать предпочтение АКШ, дабы избежать длительную тройную антитромботическую терапию
При возобновлении НПОАКГ иметь ввиду возможность снижения дозы, а также максимально стремиться к укорочению периода двойной и тройной терапии
Празугрел и тикагрелор не изучены в комбинации с АВК/НАКГ. Этих комбинаций разумнее избегать
1.7.2.8.2.2.3. Длительная антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших ОКС
Согласно современным рекомендация, больным, перенесшим ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST), вне зависимости от выбранной тактики лечения (ЧКВ или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел или тикагрелор или прасугрел) в течение 12 месяцев. Больным ФП, пережившим ОКС, также требуется одновременная профилактика инсульта и ТЭ с помощью антикоагулянтов, т.е.тройная антитромботическая терапия, состоящая из аспирина, ингибитора P2Y12 рецептора (клопидогрел, празугрел или тикагрелор) и перорального антикоагулянта, что существенно увеличивает риск больших кровотечений. Поэтому следует стремиться максимально сократить период тройной антитромботической терапии.
При ЧКВ у больных ОКС и ФП целесообразно ограничить использование стентов, выделяющих лекарства, состояниями, ассоциированными с высоким риском развития тромбоза стентов (стеноз большой протяженности, проксимальное поражение передней нисходящей артерии, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и т.п.). В вышеперечисленных случаях, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество перед голометаллическими.
Длительность тройной антитромботической терапии у больных ФП и ОКС в зависимости от имеющегося риска кровотечения и вида стента представлена на рис. 20.
1.7.2.8.2.3. Плановое стентирование коронарных артерий.
При плановом чрескожном коронарном вмешательстве у больных с ФП и стабильной ишемической болезнью сердца целесообразно имплантировать голо- металлический стент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно быть строго ограничено определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т.п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество перед голометаллическими.
После планового чрескожного коронарного вмешательства следует рассмотреть целесообразность краткосрочной тройной антитромботической терапии (антагонист витамина К (варфарин), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), с последующим длительным (до 1 года) применением сочетания антагониста витамина К и клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (или ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонного насоса, блокатором Н2-рецепторов или антацидом).
После планового чрескожного коронарного вмешательства применение тройной антитромботической терапии (антагонист витамина К (варфарин), ацетил- салициловая кислота и клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в течение 1 месяца в случае имплантации голометаллического стента и в течение более длительного времени после установки стентов, выделяющих лекарства (>=3 месяцев для выделяющих сиролимус, >=6 месяцев для выделяющих паклитаксел). В дальнейшем при необходимости продолжают терапию комбинацией антагонистом витамина К (варфарин) с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут (или ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонного насоса, блокатором Н2-рецепторов или антацидом).
У пациентов с ФП и очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного коронарного вмешательства предпочтительней не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой доступ даже на фоне терапевтических значений МНО (2,0-3,0).
Если антагонист витамина К (варфарин) используется в комбинации с клопидогрелом или малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно тщательного контроля интенсивности антикоагуляции и уменьшения целевых значений МНО до нижнего предела терапевтического диапазона (2,0-2,5)
После хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ФП можно рассмотреть целесообразность комбинации антагониста витамина К (варфарина) с одним антитромбоцитарным препаратом в течение 12 месяцев. Однако эта стратегия тщательно не изучалась и ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
1.7.2.8.3. Плановая кардиоверсия
У больных, подвергнутых кардиоверсии (КВ), повышается риск тромбоэмболических осложнений. Пациентам с продолжительностью ФП ≥48 часов или неизвестной длительностью ФП рекомендуются пероральные антикоагулянты (например, антагонист витамина К [варфарин] с достижением МНО 2-3 или дабигатран при неклапанной ФП) в течение ≥3 недель до и ≥4 недель после кардиоверсии вне зависимости от способа восстановления синусового ритма (электрическая или пероральная/в/в лекарственная кардиоверсия).
Если у больного с ФП нарушена гемодинамика и требуется немедленная КВ, рекомендуется ввести НФГ (внутривенный болюс + инфузия) или НМГ в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов.
Если длительность приступа ФП составляет ≥48 часов или не известна, после неотложной кардиоверсии рекомендуется назначить пероральные антикоагулянты по крайней мере на 4 недели (также как и после плановой кардиоверсии).
Пациентам с длительностью приступа ФП <48 часов и высоким риском инсульта до и после кардиоверсии рекомендуется внутривенное введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов, а затем длительная терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
Если длительность приступа ФП составляет ≥48 часов или не известна, лечение пероральными антикоагулянтами следует продолжать по крайней мере 4 недели после плановой кардиоверсии.
У больных с высоким риском инсульта терапию пероральными антикоагулянтами рекомендуется продолжать длительное (неопределенно долгое) время.
Альтернативой длительной антикоагуляции перед кардиоверсией служит исключение тромбоза левого предсердия и его ушка с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции (например, с помощью гепарина в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов).При отсутствии тромба в левом предсердии и его ушке по результатам чреспищеводной эхокардиографии необходимо немедленно провести КВ на фоне продолжающегося использования гепарина. Одновременно необходимо назначить антагонисты витамина К (варфарин) и отменить гепарин при достижении целевых значений МНО. Пероральные антикоагулянты следует продолжать, по меньшей мере, в течение 4 недель после КВ.
Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб, в течение по меньшей мере 3 недель рекомендуется проводить лечение антагонистом витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0 и затем повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедиться в растворении тромба. По мнению Российских экспертов у больных с низким риском кровотечений, при отсутствии почечной недостаточности в качестве антикоагулянта может быть также использован низкомолекулярный гепарин в дозе для лечения венозных тромбозов (эноксапарин под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки). Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии выявлено растворение тромба, следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных антикоагулянтов в течение 4 недель или пожизненно (при наличии факторов риска).
Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии выявлено растворение тромба, следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных антикоагулянтов в течение 4 недель или пожизненно (при наличии факторов риска).
Если по данным повторной чреспищеводной эхокардиографии сохраняется тромб, можно рассмотреть вопрос об альтернативной стратегии лечения (контроль частоты сердечных сокращений).
При кардиоверсии у пациентов с трепетанием предсердий рекомендуемая схема антикоагуляции аналогична таковой у больных с ФП
У больных с факторами риска инсульта терапию пероральными антикоагулянтами следует продолжать пожизненно, даже в случае стойкого сохранения синусового ритма после кардиоверсии.
Если длительность ФП составляет <48 часов и у больного отсутствуют факторы риска тромбоэмболических осложнений, до и после кардиоверсии могут быть использованы внутривенное введение НФГ или подкожные инъекции НМГ в дозах, рекомендуемых для лечения венозных тромбозов. В подобных случаях пероральная антикоагуляция после восстановления синусового ритма не требуется.
Безопасность использования НПОАК при проведении плановой кардиоверсии целенаправленно не изучалась.
Данные, полученные в исследовании RELY, продемонстрировали возможность проведения КВ на фоне приема дабигатрана, при условии его приёма как минимум в течение 3-х недель до КВ, во время и в течение не менее 4 недель после КВ. Поэтому эксперты указали на возможность проведения КВ у больных ФП, на фоне продолжающейся терапии дабигатраном, без дополнительного использования других антикоагулянтов
В процессе проведения исследований ARISTOTLE и ROCKET-AF, в которых с варфарином сравнивались апиксабан и ривароксабан, также были пациенты, которым проводилась КВ, но их количество было незначительным, чтобы рекомендовать эти два НПОАКГ в качестве антитромботической поддержки для КВ.
Фактором, определяющим длительность антикоагулянтной терапии после КВ, является имеющийся у больного риск инсульта и ТЭ. У пациентов с факторами риска инсульта или высокой вероятностью рецидива ФП пероральные антикоагулянты следует принимать длительно, вне зависимости от того, будут это антагонисты витамина К или новые пероральные антикаогулянты.
1.7.2.8.4. Катетерная аблация левого предсердия
Во время проведения катетерной аблации при ФП возможно продолжение лечения пероральными антикоагулянтами (варфарин) со снижением МНО до 2,0.
В случае использования терпии «моста» перед возобновлением терапии пероральными антикоагулянтами (которую следует продолжать как минимум 3 месяца) возможно использование лечебных доз НФГ или НМГ. При принятии решения о последующей длительности лечения антикоагулянтами следует учитывать наличие факторов риска инсульта у конкретного больного.
Продолжение длительной терапии пероральными антикоагулянтами после аблации рекомендуется всем пациентам с числом баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥ 2, независимо от кажущегося успеха процедуры.
Опыт применения НПОАК ограничен.
1.7.2.8.5. Острый ишемический инсульт
Острый ишемический инсульт нередко оказывается первым проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное течение аритмии. Тактика ведения подобных больных изучена недостаточно. В течение первых 2-х недель после кардиоэмболического инсульта отмечается наиболее высокий риск его рецидива, связанного с повторной тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в острую фазу инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечения или геморрагической трансформации инфаркта мозга.
У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом или ТИА перед началом антикоагулянтной терапии необходимо обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния.
При возникновении ишемического инсульта на фоне терапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 часа от его возникновения противопоказано. Учитывая период полувыведения НПОАКГ (8-17 часов), тромболитическая терапия не может быть проведена ранее 48 часов после последнего приема НПОАКГ. Для уточнения продолжающегося действия НПОАКГ, можно использовать некоторые лабораторные показатели - АЧТВ (для дабигатрана) или протромбинового времени (для ривароксабана и апискабана): если эти лабораторные показатели превышают нормальные значения, проведение тромболитической терапии противопоказано. Альтернативым методом лечения в такой ситуации следует рассматривать механическую реканализацию окклюзированной артерии.
Клинические исследования, посвященные вопросу возобновления антикоагулянтной терапии после перенесенного ишемического инсульта, отсутствуют.
Если у больного с ФП возникла ТИА, исключён инсульт и нет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность скорейшего начала лечения антикоагулянтами.
При ишемическом инсульте и отсутствии внутричерепного кровотечения вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов должен рассматриваться примерно через 2 недели после эпизода.
Если ишемический инсульт имеет большие размеры, антикоагуляцию целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической трансформации очага инсульта.
При наличии внутричерепного кровотечения назначать антикоагулянты не следует.
Некоторыми экспертами высказывается мнение о зависимости возобновления приема пероральных антикоагулянтов (варфарина или НПОАКГ) от тяжести инсульта: при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом инсульте, антикоагулянтная терапия может быть возобновлена через 3 дня; при ишемическом инсульте средней тяжести – через 6 дней, а при больших инсультах – не ранее, чем через 2-3 недели.
Если у больного с ФП на фоне адекватно проводимой антикоагулянтной терапии с использованием антагонистов витамина К (МНО 2,0-3,0) развивается ишемический инсульт или системная тромбоэмболия, стоит рассмотреть целесообразность увеличения интенсивности антикоагуляции до диапазона МНО 3,0-3,5, а не присоединения антитромбоцитарного препарата.
1.7.2.8.6. Острый геморрагический инсульт
Среди всех больных с внутричерепными кровотечениями, 12-14% приходится на пациентов, получающих терапию антагонистами витамина К.
Если геморрагический инсульт развился на фоне приема АВК (варфарин), в качестве антидота возможно использование витамина К.
У НПОАКг пока нет антидотов, поэтому с гемостатической целью может быть использована свежезамороженная плазма крови или концентрат протромбинового комплекса. Короткий период полувыведения НПОАКГ (8-17 часов) следует также учитывать при принятии решения о гемостатической терапии.
При высоком риске кардиоэмболических осложнений и низком риске повторных внутричерепных кровотечений терапия пероральными антикоагулянтами может быть возобновлена через 1—14 дней после внутричерепного кровотечения, вызванного обратимой причину (травма черепа).
При спонтанных внутричерепных кровотечениях, назначение антагонистов витамина К (варфарин) и НОАК противопоказано. Таким больным следует использовать нефармакологические методы профилактики инсульта и ТЭ (окклюдеры ушка левого предсердия).
1.7.2.8.7. Больные с хронической болезнью почек.
Хроническая болезнь почек (ХБП) со снижением клиренса креатинина (КК) < 60 мл/мин является независимым фактором риска как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений у больных с ФП. Применение антагонистов витамина К (варфарин) значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск кровотечений. Длительный клинический опыт применения антагонистов витамина К (варфарин) у больных с ХБП, дал основание применять их осторожностью у больных с умеренным и выраженным снижением КК, в том числе < 30 мл/мин.
Клинические исследования с НПОАКГ, в которых участвовало значительное число больных, имевших легкую и среднюю степень ХБП со снижением КК до 30-50 мл/мин, продемонстрировали необходимость регулярной оценки функции почек при длительном приеме пероральных антикоагулянтов. Однако в исследованиях, посвященных эффективности и безопасности дабигатрана и ривароксабана, не включались пациенты с клиренсом креатинина < 30 мл/мин, а величина клиренса креатинина < 25 мл/мин была критерием исключения в исследовании ARISTOTLE, изучавшем эффективность и безопасность апиксабана для профилактики тромбоэмболий у больных с неклапанной ФП. Это обусловлено тем, что НОАК в значительной степени выводятся почками. Это особенно важно для дабигартана, 80% которого выводится почками и менее существенно для ривароксабана и апиксабана, почечный путь элиминации которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие ХБП со снижением КК ниже 60 мл/мин требует снижения дозы НПОАКГ. Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП и хронической болезнью почек приведены ранее в разделе «Практические соображения и контроль за безопасностью при лечении новыми пероральными антикоагулянтами» и табл. 10.
Таблица 10