Местное кровотечение и желчеистечение

Наиболее распространенная ошибка при кровотечении, которое возникает при препаровке в области “шейки” жёлчного пузыря — “слепое” клипирование, захватывание тканей зажимом и коагуляция. Гемостаз можно проводить только при хорошем видении и после аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих структур. Для остановки кровотечения удобно одновременно использовать кровоостанавливающий инструмент (диссектор) и отсос, введенный в брюшную полость через один из 5 мм трокаров. Иногда для этого необходимо установить дополнительный, пятый троакар. При невозможности осуществить безопасный гемостаз показана лапаротомия.

При появлении в зоне препаровки жёлчи необходимо точно установить причину желчеистечения. Для этого следует осушить операционное поле. Если имеется сомнение относительно источника желчеистечения, производят интраоперационную холангиографию через место повреждения или холецистохолангиографию с предварительной установкой меток (клипс) в зоне повреждения.

Неверная последовательность мобилизации желчного пузыря

Для безопасного выделения органа необходимо строго придерживаться последовательности, рекомендованной в разделе «Техника ЛХЭ» предыдущей главы.

Тепловые и лазерные повреждения

Электрокоагуляционные повреждения ВЖП включают:

а) прямое ранение при рассечении тканей

б) опосредованное повреждение через клипсы или инструменты

в) ишемические повреждения ВЖП вследствие деваскуляризации при использовании ВЧЭХ

Электрокоагуляционные повреждения могут проявиться стриктурами ВЖП на сроках от месяца до года. Подробно эти осложнения обсуждены в главе 5.

Лазер в эндохирургии применяют реже, чем ВЧЭХ. Использование лазера сопровождается большей частотой повреждений ВЖП вплоть до выпаривания тканей протока (pис. 10-9) [10].

Рис. 10-9. Термическое поражение ОЖП при мобилизации кармана Гартмана.

Есть рис.

Этап обучения и освоения технологии

Этап освоения ЛХЭ — мощный фактор риска повреждения ВЖП. Наиболее опасны первые 10 — 20 операций. Для уменьшения опасности первых вмешательств необходима систематизированная программа обучения и прохождение этапа освоения ЛХЭ совместно с опытным эндохирургом — наставником. Для первых операций должны быть подобраны наиболее простые в техническом отношении случаи.

Холангиография и холедохотомия

При выполнении интраоперационной холангиографии нередко возникает небольшое, но мешающее хирургу кровотечение из сосудов, кровоснабжающих пузырный проток. Для остановки этого кровотечения используют коагуляцию при передозировке которой возможно развитие стриктуры гепатикохоледоха. Грубая канюляция пузырного протока может привести к перфорации противоположной стенки ОЖП (pис. 10-10).

Рис. 10-10. Перфорация стенки жёлчного протока при канюлировании пузырного протока. Есть рис.

Техника выполнения интраоперационной холангиографии должна быть точной и осторожной. Вскрытие вместо пузырного протока общего жёлчного протока можно рассматривать как его повреждение. В этом отношении более безопасна интраоперационная холецистохолангиография [11].

Все перечисленные выше факторы несомнено важны для понимания механизма ятогенного повреждения ВЖП. Однако основным моментом, приводящим к повреждению ВЖП, признана неверная идентификация анатомических структур треугольника Кало, гепатодуоденальной связки и ворот печени, то есть ситуация, когда происходит потеря точки слияния пузырного и общего печёночного протоков. В половине случаев повреждение возникает в анатомически благоприятных ситуациях, при отсутствии грубых патологических изменений и других факторов риска.

· Профилактика повреждений ВЖП

Дооперационная профилактика состоит в отборе пациентов с учетом показаний и противопоказаний к ЛХЭ. Как следует из материалов 3-го Ежегодного Конгресса Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, прошедшего в июне 1995 года в Люксембурге, единственным абсолютным противопоказанием к ЛХЭ является рак жёлчного пузыря. Все остальное технически осуществимо, включая лечение холедохолитиаза, синдрома Мириззи и других осложнений ЖКБ. Однако, речь идет о хирургах, имеющих опыт выполнения нескольких сотен и тысяч ЛХЭ. На этапе освоения методики показания должны учитывать факторы риска, перечисленных выше.

Можно предположить, что холецистэктомия будет трудной у следующих групп пациентов:

— при остром холецистите или после перенесённого приступа острого воспаления за 1,5 — 2 месяца до операции

— при длительности заболевания более 5 лет

— при частых и выраженных приступах

Усложняют операцию и перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Особое значение в прогнозировании технически сложной ЛХЭ отводят УЗИ.

· Прогностическое значение УЗИ

При отборе пациентов важнейшими являются два вопроса:

1. Имеется ли у больного холедохолитиаз или его косвенные признаки?

2. Какова вероятность технических трудностей при операции?

Значение УЗИ для диагностики холедохолитиаза описано в главе 9. Вероятность технических трудностей при выполнении ЛХЭ можно определить по следующим критериям:

1. Толщина стенок жёлчного пузыря. Исследование проводят после 12 часового голодания, чтобы исключить артефакт, связанный с возможным сокращением органа. Толщину стенки оценивают в области прилегания жёлчного пузыря к печени. При хроническом калькулезном холецистите она достигает 3 мм(Рис. 10-11.). Толщина стенок > 4мм свидетельствует либо о сморщивании жёлчного пузыря, либо о его воспалении. При остром холецистите выполнение ЛХЭ возможно в стадии отека, когда по данным УЗИ толщина стенки органа не превышает 10 мм. Большее увеличение свидетельствует о давности процесса и возможных трудностях, обусловленных ригидностью жёлчного пузыря и невозможностью создать адекватную экспозицию [12].

2. Расположение жёлчного пузыря. Практическое значение имеет соотношение топографии дна органа и края печени. Если дно пузыря находится на уровне или выступает за край печени, при ЛХЭ затруднений не возникает. Если дно пузыря расположено глубже края печени, возможны технические трудности, ибо высока вероятность спаечного процесса.

3. Сморщенный или полностью заполненный конкрементами жёлчный пузырь. Если при УЗИ жёлчный пузырь не определяется или полностью заполнен конкрементами, а стенку визуализировать не удается, ЛХЭ будет трудной.

4. Размеры жёлчного пузыря. Технические трудности при ЛХЭ могут возникнуть при растянутом жёлчном пузыре. Максимально “безопасны” размеры — 13 х 4 см.

5. Спаечный процесс в области жёлчного пузыря. Это состояние не идентифицируется на УЗИ до тех пор, пока не наступит сморщивание или утолщение стенок жёлчного пузыря.

Рис. 10-11. Сонограмма. Хронический калькулёзный холецистит. Толщина стенки жёлчного пузыря 0,22 см.

Идентифицировать брюшину, а следовательно и спайки можно только при использовании высокочастотного ( 5 мГц и более) датчика.

В настоящее время сонография — основной способ диагностики ЖКБ. Просчёты оператора УЗИ могут оказать серьёзное влияние на исход ЛХЭ. Наиболее частая ошибка — неточность в определении холицистолитиаза — ложноположительный результат УЗИ, который выявляют только после извлечения препарата из брюшной полости. Удаление жёлчного пузыря, не содержащего конкрементов дает в 70% случаев неудовлетворительный отдаленный результат лечения. Прогностическая ценность метода в отношении возможных технических трудностей при ЛХЭ составляет 60 — 80%.

· Интраоперационная профилактика повреждений ВЖП.

Основа интраоперационной профилактики повреждений ВЖП — строгое соблюдение принципов безопасной техники выполнения ЛХЭ, понимание механизма развития осложнений. На этапе освоения методики следует поддерживать низкий порог перехода к «открытой» операции. Частота конверсии, при отсутствии строгой селекции пациентов, составляет не менее 5 — 7%. В некоторых странах (Шотландия) достигая 10-13% [13].

Определенное значение отводится и интраоперационной холангиографии, как мере интраоперационной профилактики повреждений ВЖП.

· Диагностика и лечение повреждений ВЖП

Ближайшие и одаленные результаты лечения повреждений ВЖП неудовлетворительны. Непосредственная летальность после реконструктивных вмешательств составляет 8 — 10%, а на поздних сроках — 13 — 17% [14]. Основные причины неудач:

1. Несвоевременость диагностики

2. Выполнение сложных реконструктивных операций врачами не имеющими должного опыта в этой области хирургии

Определяющее значение, с точки зрения исходов лечения, имеют сроки выявления повреждений ВЖП. Поэтому особое внимание следует уделять интраоперационной диагностике ранений ВЖП.

· Интраоперационная диагностика повреждений ВЖП

Это осложнение диагносцируют во время ЛХЭ только у 10 — 45% пациентов.

Интраоперационные признаки повреждения ВЖП включают в себя:

1. Появление жёлчи в области операционного поля, при неясном источнике её истечения. (pис.10-12).

2. Появление дополнительных трубчатых структур в области “шейки” желчного пузыря.(pис. 10-13).

3. Расширение предпологаемой культи пузырного протока к концу операции.

4. Нарушение целостности протоков по данным интраоперационной холангиографии.

Рис. 10-12. Появление жёлчи в области операционного поля при сохранении герметичности жёлчного пузыря свидетельствует о повреждении ВЖП. Есть фото.

Рис. 10-13. Дополнительные трубчатые структуры в области «шейки» жёлчного пузыря.Есть фото

Особое внимание следует уделять расшифровке данных интраоперационной холангиографии. Незаполнение контрастом протоков выше места введения катетера может указывать на пересечение ОПП. В сомнительных случаях при получении такой холангиограммы исследование следует повторить, введя предварительно морфин с целью вызвать спазм БДС.

Переход к открытой операции также следует рассматривать как меру диагностики и профилактики повреждений ВЖП. Конверсия показана при неясной анатомии, рубцово-инфильтративном процессе и внезапно возникшем кровотечении, которое не удается безопасно остановить лапароскопически. После выполнения лапаротомии необходимо точно определить и проследить общий жёлчный и печёночный протоки, а при невозможности визуализации — выполнить пункционную интраоперационную холангиографию.

· Послеоперационная диагностика повреждений ВЖП

Диагностику начинают с осмотра препарата. (pис. 10-14)

Рис. 10-14. Часть гепатикохоледоха, иссеченная вместе с жёлчным пузырем. Есть Ôîòî

Сложность диагностики повреждений ВЖП после ЛХЭ связана со стертостью клинической картины и непродолжительным наблюдением за пациентами вследствие их ранней выписки из стационара.

Клиническая картина повреждений ВЖП зависит от характера травмы, но в любом случае будет проявляться в виде трех возможных вариантов:

1. Синдром желчеистечения

2. Синдром жёлчной гипертензии

3. Сочетание синдромов желчеистечения и гипертензии

Повреждения ВЖП проявляют себя в виде боли и чувства распирания в правом подреберье, повышения температуры до фибрильных цифр, желтухи, потери аппетита, тошноты, рвоты, перитонеальных знаков, желчеистечения по дренажу или через точки введения троакаров. Жалобы на выраженные боли в животе на следующий день после ЛХЭ нехарактерны для гладкого послеоперационного периода и должны насторожить хирурга. Если боли носят разлитой характер или, по крайней мере, имеют тенденцию к распространению, а также сопровождаются появлением защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не только в местах проколов, следует думать о желчеистечении или повреждении полого органа. При “тупом” характере болей, распирающих болях в области печени, чаще имеет место нарушение желчеоттока. Появление желтухи и холангита окончательно подтверждает диагноз.

Повышение температуры также нехарактерно для нормального послеоперационного периода. Фибрилитет при гладком течении наблюдают не более чем у 4% пациентов.

Особое внимание после операции следует уделять «малым» симптомам. При появлении чувства разбитости, вялости, плохого аппетита нельзя торопиться с выпиской больного из стационара.

Лабораторная и инструментальная диагностика повреждений ВЖП строится по принципу “от простого к сложному” с учетом риска проведения самих диагностических процедур и степени оснащенности конкретного лечебного учреждения.

· Желчеистечение

Истинную частоту желчеистечения установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Жидкость в подпеченочном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить у 20-25% пациентов. Радионуклидные методы исследования показывают, что в 30-45% случаев эта жидкость содержит жёлчь. Однако клинически значимое подтекание желчи наблюдают не более чем у 1% пациентов [15].

Клиническая картина желчеистечения после ЛХЭ зависит от следующих факторов:

а) темп желчеистечения

б) степень отграниченности источника желчеистечения

в) степень инфицированности жёлчи

г) наличие или отсутствие дренажа

Клинические проявления желчеистечения зависят от того, куда происходит сброс. Если жёлчь поступает наружу, через дренаж или точки введения трокаров, то может сформироваться жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, жёлчного асцита, жёлчного перитонита.

Жёлчный свищ,при котором различают три степени тяжести желчеистечения:

1 — количество подтекаемой жёлчи не превышает 100 мл в сутки. Обычно источник такого желчеистечения — ложе жёлчного пузыря или небольшой дефект магистральных протоков (неполное клипирование пузырного протока, точечное краевое ранение гепатикохоледоха)

2 — количество жёлчи составляет от 100 до 500 мл в сутки. Чаще такой темп желчеистечения наблюдают при несостоятельности культи пузырного протока или при ранении долевого протока

3 — количество жёлчи более 500 мл в сутки. Такое желчеистечение свидетельствует о пересечении магистрального жёлчного протока.

Безусловно, такое разграничение условно, тем более, что помимо количественных характеристик необходимо учитывать временной фактор — на какие сутки после ЛХЭ выделяется данное количество желчи. Приведенные цифры относятся к первым — вторым суткам после операции.

Биломапредставляет собой скопление жёлчи, окруженное псевдокапсулой (петли кишечника, сальник). Обычно билома возникает в результате небольшого порционного поступления жёлчи в брюшную полость, когда вокруг успевает сформироваться псевдокапсула. Билома была описана в эру открытой холецистэктомии, но после ЛХЭ частота её появления возросла. Клинически это осложнение проявляется в виде абсцедирующего инфильтрата в подпечёночном пространстве.( pис. 10-15.)

Рис. 10-15. Сцинтиграфия после ЛХЭ. Билома.Есть.

Жёлчный асцитвозникает при попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи. Развитие этого осложнения после ЛХЭ обусловлено “закрытостью” лапароскопической операции, т.е. отсутствием интраоперационного инфицирования брюшной полости. В ответ на раздражение стерильной жёлчью брюшина начинает продуцировать жидкость. Эта форма желчеистечения протекает почти бессимптомно и может привести к скоплению в брюшной полости нескольких литров жидкости. Клинические проявления — свободная жидкость в брюшной полости, опереляемая при осмотре или по данным УЗИ.

Жёлчный перитонитразвивается после ЛХЭ по тем же причинам, что и после “открытой” холецистэктомии. Особенность этого осложнения после ЛХЭ — стёртость клинической картины.

Диагностика жёлчеистечения начинается с оценки жалоб, о которых было сказано выше. Если “сработал” дренаж, уточнить источник жёлчеистечения можно с помощью чрезфистульной холангиографии. Контраст вводят в дренаж под небольшим давлением под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия.

В анализе “белой” крови появляются изменения воспалительного характера, выраженность которых зависит от степени инфицированности жёлчи. При попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи изменений со стороны общего анализа крови может не быть.

Изменения со стороны биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, ЩФ) отмечают при гладком послеоперационном течении у 53 — 82% пациентов. Однако, повышение уровня билирубина при неосложненном послеоперационном течении возникает не более чем у 14% пациентов [16].

Таким образом, данные лабораторных исследований должны быть согласованы с клинической картиной.