Дифференциальная диагностика. Подагрического артрита

Подагрического артрита

Диагностика подагры часто затруднена из-за того, что она маскируется под другие заболевания. Если подагрический приступ случается впервые, такие пациенты сначала обращаются к травматологам, так как считают это ушибом или переломом. Впервые возникший артрит первого плюснефалангового сустава может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях (табл. 9).

Таблица 9

Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца

Частые причины	Возможные причины	Редкие причины
Микрокристаллические артриты	Реактивные артриты	Синдром Бехчета
Пирофосфат кальция, гидроксиапатиты,	Саркоидоз	Средиземноморская лихорадка
Оксалаты кальция)	Ювенильные артриты	Интермиттирующий гидрартроз
Травма	РА	Вилолезионодулярный синовит
Гемартроз	Псориатический артрит	Рецидивирующий полихондрит
Септический артрит	Гемоглобинопатии	Синовиома
Остеоартроз	Остеосаркома	Синдром Стилла
Остеомиелит		Метастазы опухолей в синовиальную оболочку

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. В последнем случае выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказаться неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома "пробойника". Уровень МК во время подагрического приступа может быть нормальным, что связано с ее осаждением в кристаллы. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза может быть пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. При отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего НПВП, особенно в начале болезни.

Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушения функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия. Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

Пирофосфатная артропатия (ПАП) – разновидность микрокристаллических артропатий. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП суммированы в табл. 10.

Таблица 10

Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП

Показатель	Пирофосфатная артропатия	Подагра
Характер воспаления	Зачастую выраженное	Резко выраженное
Вовлекаемые суставы	Тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья, мелкие суставы кистей	ПФС первого и предплюсна, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей, локтевые суставы
Синовиальная жидкость	Обычно присутствуют кристаллы пирофосфата кальция	Выявляются кристаллы МУН
Рентгеноло гические признаки	Субхондральные кисты, множественные остеофиты Изолированное или доминирующее поражение коленных, лучезапястных, таранно-пяточных ладьевидных суставов. Хондрокальциноз Капсулярная или периартрикулярная кальцификация. Кальцификация сухожилий	1-я стадия: периартикулярный отек 2-я стадия: депозиты тофусов, эксцентричные или асимметричные узловатые образования в мягких тканях иногда кальцифицированные 3-я стадия: хрящевая или костная деструкция. 4-я стадия: появление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов

Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90% случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и, наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами "исключения" даже на поздней стадии.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС первого пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные "атаки" артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с ревматоидным артритом (РА). Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора. В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

Часто встречается ситуация, когда позднюю периартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры – несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдается лишь в единичных случаях при подагре, в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно отличить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры – симптом "пробойника". Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры – казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процессе микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины "карандаша в стакане" и "пробойника"). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является гиперурикемия, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительной особенностью синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее, клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90% пациентов.

Лечение и диспансеризация

Вопросам лечения подагры посвящено множество трудов, начиная с работ Гиппократа. Казалось бы, в лечении подагры все ясно и понятно. На самом деле, за последнюю четверть века не было создано ни одного нового противоподагрического препарата. Тем не менее, далеко не все вопросы терапии решены. До сих пор не существует единых унифицированных терапевтических рекомендаций ни по проведению собственно подагрической терапии, ни по купированию острого приступа. На это есть ряд причин, основными из которых, на наш взгляд, являются следующие:

1. Индивидуальные особенности каждого пациента, обусловленные:

– гетерогенностью собственно заболевания (течение болезни с/без поражения почек, наличие сопутствующей патологии, уровень гиперурикемии и клиренса креатинина, частота артритов и т.д.);

– образом жизни, питания и послушанием пациента.

2. Особенность препаратов, применяющихся для лечения подагры: в частности, изменение их фармакодинамики при наличии поражения почек и печени и побочные реакции, частота которых увеличивается при указанных состояниях.

3. Индивидуальное пристрастие доктора к тому или иному препарату.

Демонстрацией последнего факта являются исследования, проведенные в Америке, Канаде, Франции, в которых было показано, что в острую стадию большинство американских и канадских ревматологов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и, наоборот, 63% ревматологов Франции отдают предпочтение колхицину. Тем не менее, при всей индивидуальности терапии на современном этапе разработаны определенные подходы к методам купирования острого приступа, каждый из которых имеет свое место и показывает эффективность при соблюдении конкретных правил назначения и непременном контроле побочных эффектов. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости, а общая закономерность – отсутствие влияния на гиперурикемию.

Лечебная программа при первичной подагре:

1. Купирование острого подагрического приступа:

1.1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

1.2 Колхицин

1.3 Глюкокортикоиды

1.4 Исключение алкоголя

1.5 Диетическое питание

2. Длительное перманентное лечение:

2.1Применение препаратов, влияющих на метаболизм и

экскрецию мочевой кислоты:

2.1.1 Урикодепрессивные средства

2.1.2 Урикозурические средства

2.1.3 Антиподагрические средства смешанного действия

3. Местное применение лекарственных средств.

4. Рациональное применение антиподагрических средств

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Фитотерапия.

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Хирургическое лечение.

9. Диспансеризация.

Купирование острого подагрического приступа.При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихания боли — согревающий компресс. Рекомендуется также обильное питье (2-2.5 л жидкости в день — щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко). Далее для купирования приступа используются следующие препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты.Ясно, что НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен 800 мг 3–4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки – обычно применяемые препараты. Для успешного и безопасного применения НПВП необходимо помнить, что помимо ожидаемого влияния на желудочно-кишечный тракт – ЖКТ и печень (что уже требует тщательного контроля в связи с большим процентом жирового гепатоза у больных с подагрой), они могут быть причиной функциональных повреждений почек. По мнению D. Henry, необходимо избегать препаратов с длительным Т1/2, так как этот параметр играет важную роль в возникновении данного побочного эффекта, особенно у пациентов с уже нарушенной функцией почек.

Возлагаются определенные надежды на применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, хотя терапевтический эффект при лечении интенсивных воспалительных кризисов не был оценен (Y.Boutsen, W.Esselinckx, 1999). Необходимо исследовать возможности их изолированного и сочетанного применения, в частности с колхицином, что может привести к уменьшению как дозы обоих препаратов, так и частоты побочных реакций. Серьезные теоретические предпосылки к их применению существуют.

Колхицин.Назначение колхицина – один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в первые сутки и даже часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Однако в литературе последних лет поднимается вопрос о более осторожном назначении колхицина в стандартных дозах. Ранее распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается критике. Во-первых, при появлении любых первых проявлений влияния на ЖКТ рекомендуется немедленная отмена препарата во избежание более серьезных эффектов (гематологических и нейромышечных). Во-вторых, жизнеугрожающая интоксикация колхицином может отмечаться у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, врачу не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и без исследования функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно если перед ним находится пожилой пациент.

В Республике Беларусь колхицин не входит в перечень препаратов, разрешенных к применению и продаже в аптеках и пациентам приобрести его, к сожалению, невозможно. Поэтому в купировании подагрического приступа на сегодняшний день первым стоят НПВП.

Глюкокортикоиды.Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГКС) при остром приступе известен давно, метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГКС применялись различными способами: наиболее популярно внутрисуставное введение их, однако частота применения их парентерально также неуклонно увеличивается. D.Werlen и соавт. было показано, что эффект от их введения бывает быстрым и стойким даже при применении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона) или внутривенном введении 125 мг метилпреднизолона. Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций в целом невелика, возможны единичные случаи преходящей гипергликемии. Наряду с изолированным применением ГКС был показан значительный терапевтический эффект сочетания ГКС с небольшими дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином побочных эффектов было значительно меньше.

Что касается применения глюкокортикоидов внутрь, то обычно назначают преднизолон в начальной суточной дозе 30-50 мг. Через 1-2 дня дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отменяют.

Исключение алкоголя.Избыточное потребление алкоголя издавна асссоциировалось с гиперурикемией и подагрой. Было неоднократно показано, что среди больных подагрой еженедельный прием алкоголя в два раза выше, чем в контрольной группе такого же пола, веса и возраста. Прием алкоголя, изолированно или в сочетании с высокопуриновой пищей оказывает больший эффект на сывороточное содержание мочевой кислоты, чем применение высокопуриновой диеты. Считается, что недостаточная эффективность умеренных доз аллопуринола, проявляющаяся атаками артрита, является отражением того, что больной продолжает принимать алкоголь, вызывающий быстрое изменение концентрации мочевой кислоты. Механизм действия алкоголя заключается не только в высоком содержании пуриновых компонентов в ряде напитков, например в пиве и вине. Острый алкогольный эксцесс приводит к гиперлактатемии, оказывающей тормозящее влияние на экскрецию мочевой кислоты. Такой же эффект оказывает свинец, содержащийся в портвейне и виски. Метаболизируясь в организме, этанол оказывает стимулирующее действие на образование пуринов. И, наконец, этанол ингибирует преобразование аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол, в связи с чем экскреция почками неметаболизированного аллопуринола растет, а уратснижающий эффект падает.

Диетическое питание.При подагре назначается питание, предусматривающее исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белка нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближается к 1:15); достаточное количество витаминов, количество пуринов 200 мкг, соли — 5-8 г.

В диету включаются щелочные минеральные воды (гидрокарбонатные) и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов, пища, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясо и рыба даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.

Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется жидкость принимать в виде чая, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи — питье.

Можно при подагре:

1) хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной хлеб, из муки 1-го и 2-го сорта; различные выпечные изделия, в том числе с включением молотых отрубей; ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста;

2) мясо, птица и рыба: нежирные виды и сорта; до 3 раз в неделю по 150 г отварного мяса или 160-170 г отварной рыбы; после отваривания используют для различных блюд - тушеных, запеченных, жареных, изделий из котлетной массы; можно сочетать мясо и рыбу примерно в равных количествах; отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов;

3) молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр;

4) яйца: 1 шт. в день в любой кулинарной обработке;

5) жиры: сливочное, растительное масло;

6) крупы: в умеренном количестве любые;

7) супы: борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые;

8) овощи: картофель, морковь, салат и другие в любой кулинарной обработке, ограничиваются соленые и маринованные овощи;

9) холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, из фруктов, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная;

10) фрукты и сладкие блюда: яблоки, груши, сливы, абрикосы, апельсины, виноград, лесные орехи, грецкие орехи, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила, конфеты без шоколада;

11) соусы, бульоны и пряности: бульоны на овощном отваре; томатный, сметанный, молочный соусы; лимонная кислота, ванилин, корица;

12) напитки: соки фруктов, ягод и овощей, морсы, вода с соками, квасы; отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов; способствует выведению из организма излишков пуринов огуречный сок (до 1 стакана в день), щелочные минеральные воды (мало минерализованные), а также содержащие органические вещества ("Нафтуся", "Ессентуки №17", "Нарзан", "Боржоми").

Категорически не рекомендуются при подагре следующие продукты:

печень, почки, язык, мозги, мясо молодых животных и птиц, дичь, колбасы, копчености;

соленая рыба, копченая рыба, мясные и рыбные консервы;

мясные копчености, мясные консервы, мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавеля, шпината, бобовых. говяжий, свиной и кулинарный жир;

грибы, свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветная капуста;

малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе, алкоголь.

Всем больным подагрой, в том числе и при сочетании ее с ожирением, рекомендуются разгрузочные дни 1-2 раза в неделю:

1) творожно-кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);

2) молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);

3) овощной день (1.5 кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных);

4) фруктовый день (1.5 кг яблок или апельсинов).