Жұмыс. Электрокардиограмманы талдау принциптері

Жүрек физиологиясы

I.Тақырып: Жүрек қызметінің зерттеу әдістері. Жүректің жиырылу циклы

II.Оқу сағаты:жоспар бойынша

III. Тақырыптың маңыздылығы: Жүректің негізгі қызметі – қантамырларға қанды айдап, ұлпаларға жеткізу. Жүрек қызметін зерттеу әдістерін және жүрек жұмысының физиологиялық заңдылықтарын білу келешекте арнайы медициналық пәндерді оқуда жүрек-қан тамырлар жүйесінің және түрлі патологиялық процесстерін түсіну үшін керек.

Педиатрия факультетінің студенттері үшін сонымен бірге балалардың жүрек-қан тамырлар жүйесінің қызметінің ерекшелігін білу қажет.

Медициналық-профилактикалық факультеті студенттері үшін жүрек қызметінің және гемодинамикалық қалыпты негізін білу, жүрек-тамыр жүйесінің ауруларын алдын алу шараларын білу қажет.

Дәрі-дәрмек факультеті студенттері үшін түрлі дәрілердің белсенділігі мен олардың қан айналымы жүйесіне әсер ету механизмін білу керек.

IV. Сабақтың мақсаты.

Студент білуі қажет:

1. Жүрек жиырылу циклының (оралымының) кезеңдері, адамда олардың ұзақтығы, жасқа байланысты ерекшеліктері.

2. Жүрек қызметінің зерттеу әдістері.

3. Жүрек шектерінің орналасуы.

4. Жүрек тондары (сипаттамасы, тегі, есту орындары), жас ерекшеліктері.

Студент орындауы қажет:

1. Бақа кардиограммасын тіркеу.

2. Электрокардиография әдісінің стандарттық электродтарын қондыру.

3. Электрокардиограмма сызығын салып және оның тістерінің пайда механизмін білу.

V. Студенттердің өздігінен дайындалуына арналған сұрақтар:

1. Адам мен бақа жүрегінің құрылысы.

2. Үлкен және кіші қан айналым шеңберлері.

3. Адамда қалыпты жағдайдағы жүрегінің жиырылу жиілігі.

4. Жүрек жиырылуының циклы, оның кезеңдері және ұзақтығы.

5. Қарынша систоласының кезеңдері.

6. Қарынша диастоласының кезеңдері.

7. Жүрек қызметінің клиникалық, физиологиялық зерттеу әдістері.

8. Жүрек түрткісінің орнын анықтау әдісі (пальпация).

9. Адам жүрегінің шектерін анықтау әдісі (перкуссия).

10. Адам жүрегінің I және II тондары, олардың сипаттамасы және есту орындары, зерттеу әдістері (аускультация).

11. Жүректің III, IV тондары (себептері).

12. Электрокардиография. Электрокардиограмма, оның тістері.

13. Электрокардиограмманың P, Q, R, S, T-тістері, олардың пайда болу механизмі.

14. Бақа кардиограммасын тіркеу әдісі.

VI. Ақпараттық дидактикалық бірлестігі.

Зертханалық жұмыстардың өткізу әдістері мен аннотациясы

Жүрек қызметін зерттеу әдістері физиологиялық және клиникалық болып бөлінеді. Физиологиялық әдістерге: бақа жүрегінің жиырылуын жазу, жүрек қызметінің циклын бақылау т.б., клиникалық әдістерге : пальпация, перкуссия, аускультация, электрокардиография, динамокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, эхокардиография және т.б. әдістер жатады.

Клиникалық әдістер

Жұмыс. Пальпация

Пальпация –жүрек түрткісін саусақтармен сипап анықтау. Систола кезінде қарыншалардың еті қатайып, жүректің тік осі ұлғаяды, ұшы көтеріліп кеудеге соғылады. Жүректің ұшы қабырғалар аралығына тисе, сол жердің лүпілдеп тұрғаны жай көзбен байқалады. Дәрігерге жүрек түрткісінің орнын және соғу күшін сипап білу қажет. Сау адамның жүрек түрткісі сол жақта бесінші қабырға аралығында, бұғананың орталық сызығынан ішке қарай 1 см-де болады. Жүрек түрткісі жүректің жиырылу күшін көрсетсе, оның орны жүректің сол жақтағы шегін көрсетеді.

Жұмысты орындау. Бір студенттің кеудесіне оң қолдың саусақтарын қойып, сол жақтағы бесінші қабырға аралығында бұғананың орта сызығынан 0,5 -1,0см ішке қарай жүрек түрткісінің орнын табады.

Жұмыс. Перкуссия

Адам жүрегінің шегі (орны) саусақпен қағып тыңдау (перкуссия) арқылы анықталады. Перкуссия әдісі кеуде қуысын саусақпен қаққанда өкпенің орналасқан жерінің дыбысы ашық, анық шығып, жүректің орналасқан жерінің дыбысы бәсеңдеуіне негізделген. Жүректің шегі дыбыстың ашық шықпаған жерінен анықталады. Олар мынадай: жоғарғы шегі – сол жақ үшінші қабырға аралығында; оң жақ шегі – төс сүйегінің оң жағынан сыртқа (оңға қарай) 1-1,5 см; сол жақ шегі – сол жақ бұғананың орта сызығынан 0,5-1 см ішке (оңға) қарай орналасады.

Жұмысты орындау.Студенттер бір-бірінің жүрегінің шегін анықтайды. Перкуссия былай жасалады: кеудеге қойылған сол қолдың ортаңғы саусағының үстінен сәл иілген ортаңғы оң саусақпен үздік-үздік тықылдатып соғады. Жүректің жоғарғы шегін анықтауда сол қолдың ортаңғы саусағын сол жақтағы бұғананың астыңғы шетіне параллель орналастырып 2-3 рет тықылдатқан соң, сол саусақты төмен қарай жылжыта отырып, перкуссияны ашық дыбыс үнсіз дыбысқа айналғанша қайталайды. Ашық дыбыстың үнсіз дыбысқа айналған жері белгіленеді, ол жүректің жоғарғы шегін көрсетеді.

Жүректің сол жақтағы шегін анықтау үшін бесінші қабырға аралығындағы қолтықтың алдыңғы сызығы тұсынан сол қолдың орта саусағын қабырғаның төменгі шетіне орналастырып, төске қарай саусақты жылжыта отырып үстінен перкуссия жасайды. Үнсіз дыбыс пайда болған жерді белгілейді. Жүректің оң жақтағы шегін табу үшін перкуссияны оң жақтағы IV қабырға аралығынан оң бұғананың орта сызығының тұсынан бастап төске қарай перкуссия жасап дыбыстың өзгерген жерін табады.

Жүректің төмен жақтағы шегі анықталмайды, өйткені жүректің астында бауырдың сол жақ бұрышы жатады. Жүрек пен бауырдың тұсынан перкуссия жасағанда бір-бірінен айырмасыз үнсіз дыбыс естіледі.

3-жұмыс. Аускультация. Жүректің дыбысын( тондарын) тыңдау

Жүрек жиырылып босаңсыған сайын жүректің тондары деп аталатын екі түрлі түрлі дыбыс естіледі. Оларды фонендоскоп арқылы тыңдайды. Оны дыбысты жақсы өткізетін материалдан жасайды. Фонендоскоп – зерттелуші адамның кеудесіне қойып, тыңдауға арналған мембранасы бар капсула. Капсулаға тыңдаушының құлағына салынатын арнайы ұшы бар резина түтігі жалғасқан.

Бірінші тон (систолалық) – қатаң, төмен және созылмалы дыбыс (0,11-0,12 сек.), қарыншаның систола кезінде естіледі. Ол атриовентрикулярлық қақпақшаларының жабылуынан, тарамыс жіпшелердің тартылуынан, қарынша еттерінің жиырылуынан, айшық тәрізді қақпақшалардың ашылуынан пайда болады.

Екінші тон (диастолалық) – ашық, жоғары, қысқа (0,07-0,08 сек.). Ол айшық қақпақшаларының диастола кезінде жабылуынан пайда болады.

Жұмысты орындау: Бірнеше студенттердің жүрек тондарын тыңдайды. Акустикалық проекциялардың нүктелері: I тон – қос жармалы қақпақшаның дыбысы – бесінші қабырға аралығында сол бұғананың орта сызығынан 1 см ішке (оңға) қарай; үш жармалы қақпақшаларының дыбысы – төс сүйегінің семсер тәрізді өсіндісі бекітілген жерінде естіледі.

II тон – екінші қабырға аралығында: оң жақтан - қолқа қақпақшаларының, сол жақтан - өкпе артериясының қақпақшаларының дыбысы естіледі.

4-жұмыс. Электрокардиография

Электрокардиография дегеніміз жүректің қозу кезінде пайда болатын электр құбылысын жазып алу әдісі. Жүректе пайда болған электрлік потенциал барлық организмге таралатын болғандықтан, организмнің нақты жерлеріне қойылған электродтар арқылы жүректің биотоктарын жазады. Электрокардиограмма үш жоғары бағытталған оң тістерден (Р, R, T) және екі төмен қарай бағытталған теріс тістерден (Q, S) тұрады. Р тісі оң және сол жақ жүрекшелер қозғанда пайда болады. Q, R, S, T – жүрек қарыншаларының потенциалдары, олар қозу процесінің қарынша еттеріне таралғанын көрсетеді. Электрокардиограмманың тістерінің амплитудасы мен ұзақтылығы жүректің екі негізгі физиологиялық қасиеттерін (қозу мен өткізуді) сипаттайды. Электрокардиографияны өткізу үшін электродтарды биполярлық және униполярлық тіркеу түрінде қолданып жасайды. Жиі таралған тіркеулер: 1) аяқ пен қолдардың арасындағы потенциалдар айырмашылығын үш стандартты биополярлық тіркеу арқылы жазады: I тіркеу – оң және сол қол, II тіркеу- оң қол және сол аяқ, III тіркеу – сол қол және сол аяқ. Оң аяққа индиференттік электрод бекітіледі; 2) жүрек тоғын – аяқ-қолдан үш униполярлық тіркеу арқылы жасауға болады. Аяқ-қолдағы активті электрод пен индиференттік электрод арасындағы потенциалдардың айырмашылығын жазады. Оң қолдан жазылатын ЭКГ-ма - аvR, сол қолдан - аvL, сол аяқтан - аvҒ әріптерімен белгіленеді; 3) жүрек маңынан ЭКГ-ма алты униполярлық тіркеу (Вильсон тіркеуі) арқылы жазылады. Мұндайда кеуде шеңберінде белгіленген нүктелердің потенциалы мен нольдік потенциалдың айырмашылығын жазып алады. Активті электрод V әріппен белгіленген алты нүктелерге орналастырады. V₁ нүкте – төртінші қабырға аралығында төстің оң шетінен 1 см оңға қарай жерде; V₂ - төртінші қабырға аралығында төстің сол шетінен 1 см солға қарай; V₃ – V₂ мен V₄ ортасында;V₄ - бесінші қабырға аралығында сол бұғананың ортаңғы сызығы тұсында; V₅ – бесінші қабырға аралығында алдыңғы аксиллярлық сызық тұсында болады, V₆ – бесінші қабырғааралығында ортаңғы аксиллярлық сызық тұсында.

Жұмысты орындау: Инструкция бойынша электрокардиографты дайындап электр жүйесіне жалғайды. Зерттелуші адамды кушеткаға жатқызып, электродтарды жоғарыда көрсетілген үш стандарттық тіркеу бойынша орналастырады. Оң аяққа индиференттік электрод бекітіледі. Электрлік контакт жақсы болу үшін электродпен терінің арасына 10% NaCl ерітіндісіне малынған дәкені немесе фильтр қағазын орналастырады. Калибрлеу сигналы жазылады (1мв – 10 мм). ЭКГ-тың лента тарту механизмі 50 мм/с (25 мм/с) жылдамдыққа қойылады. Содан кейін ЭКГ-ні жазу басталады. Лентада электрокардиограмманың тіркеу түрлері белгіленеді.

жұмыс. Электрокардиограмманы талдау принциптері

ЭКГ-грамманы талдауда оның тіркеу техникасын тексеруден бастаған жөн.

Біріншіден, бұлшық ет діріліне (тремор), электрод пен терінің арасындағы нашар контактіге байланысты кедергілерге көңіл аудару керек.

Екіншіден, 10 мм-ге сәйкес болатын бақылау (милливольттің) амплитудасын тексеру керек. 1 мв – 10 мм. 0,1 мв – 1 мм.

Үшіншіден, ЭКГ-ны жазғанда жылдамдығы 50 мм/сек (25 мм/сек) тең болатын жылжымалы лентаның жылдамдығын бағалап алу керек. 50 мм/сек болса, 1 мм - 0,02 сек, 25 мм/с жылдамдықта – 0,04 сек. ЭКГ-грамманы талдағанда мынаған көңіл аудару керек:

1) жүрек ырғағының пайда болу тегіне (синустық немесе синустық емес);

2) жүрек ырғағының тұрақтылығы (дұрыс немесе дұрыс емес);

3) жүрек жиырылуының саны;

4) өткізгіштік қызметін бағалау;

5) жүректің электр осінің орналасуы;

6) тістерін талдау, амплитудасын және ұзақтығын білу .

1. Синустық ырғақта Р тісі әр уақытта QRS комплексінің алдында болады.

2. Егер өлшенген R-R интервалының ұзақтығы бірдей болса, жүректің тұрақты немесе дұрыс ритмі анықталады (табылады).

3. Дұрыс ырғағы жүректің жиырылу жиілігін (ЖЖЖ) санау үшін мына формуланы пайдаланады: ЖЖЖ=60:(R-R); мұнда 60 – 1 минуттағы секунд саны, R – R – интервал ұзақтығы.

ЖЖЖ=60:(R-R)=60:0,85= 70 рет 1 мин.

ЖЖЖ=60:1,2= 50 рет 1 мин.

ЖЖЖ=60:0,6=100 рет 1 мин.

4. Өткізгіштік қызметін (функциясын) бағалау үшін Р тісінің Р-Q интервалының және QRS қарынша комплексінің ұзақтығын өлшеп алу қажет. Олардың ұзақтығының артуы өткізгіш жүйесінің сәйкес бөлімдерінің қозуды өткізуінің баяулағанын көрсетеді.

Негізгі функциялық көрсеткіштерінің қалыпты мөлшерлері:

1. Пульстің жиілігі минутына 60-80 рет.

2. АҚ: систолалық 105-125 мм сынап бағанасына, диастолалық 60-85 мм сынап бағанасына тең.

3. Қалыпты ЭКГ элементтерінің көрсеткіштері:

Тістер	Амплитудасы	Ұзақтығы, сек.
мм	мв
Р	1,6-1/8 R 0,5-2,5	0,05-0,25	0,06-0,10
Q	1/4 R 0-3	0-0,3	0-0,03
R	5-25	0,5-2,5	0,04-0,10 /0,03/
S	0-6	0-0,6	0-0,03
Т	1/2-1/3 R 3-12	0,3-1,2	0,10-0,25
	Интервалдары	Сек
	P-Q	0,12-0,20
	QRS	0,06-0,10
	QT	0,35-0,44

S-T сегменті орта сызығында (изолинияда), жоғары ығысуы 1 мм-ден аспау керек, ал төмен қарай 0,5 мм-ге дейін (В.В.Мурашко, А.В.Струтинский. Электрокардиография, 2001г.)

4. Қалыпты фонокардиограмма (ФКГ) элементтерінің көрсеткіштері:

I тон ұзақтығы 0,08-0,14 сек.

II тон ұзақтығы 0,05-0,07 сек.

Тұрақсыз тондары:

III тон – «қарыншаның қанға толу тоны»;

IV тон – жүрекшенің тоны;

V тон – негізі (генезі) белгісіз.

5. Шынтақ венасының веноздық қысымы – 60-120 мм су бағанасымен (Вальдман бойынша).

Балалардағы ЭКГ-ның ерекшеліктері:

1. Балалардың ЖЖ ырғағы жиірек, жүректің импульс өткізу қабілеті жылдам. Жаңа туған нәрестенің ырғағы жиі (минутына 140-160 рет), лабильді.

2. Оң жақ қарыншасының биопотенциалы басымырақ және жүрегі кеуде қуысында көлденеңдеу орналасқан.

3. Р : R қатынасы 1:3 – 1:4 қатынасындай болғанда жүрекшенің Р тісінің алғашқы қуаттылығы (вольтаж) 2-ші тіркеуде жоғарылау болады.

4. Q тіс – III тіркеуде – тереңірек болады.

5. Күшейтілген бір полюсті тіркеуде QRS комплексінің амплитудасы төмен. Көбінесе III, кей кезде II тіркеуде жаңа туған нәрестелердің R немесе S тістерінде кетіктер пайда болады.

6. Алғаш (1-3 жаста) балалық шақтағы балалардағы ЭКГ-ның оң жақ кеуде тіркеуіндегі (V_1-2) терең теріс Т тісі шынайы ерекшелігіне жатқызады. Оған қоса S-T интервалы төмен жылжиды және доға тәрізденіп өзгереді. Балаларда бұл жүрек етінің зат алмасуының ерекшеліктерін көрсететін жасқа байланысты қалыпты жағдайға жатады.

7. Алғаш балалық шақта S-T сегменті жиі изоэлектрлік сызықтан – 1-ден 2 мм-ге дейін жылжиды.

8. Мектеп жасындағы балаларда Т тісі стандартты тіркеуде жақсы көрінеді, R тісінен 1/3-1/4 болады. V_1-2 тіркеуде теріс Т тісі сирек байқалады. Жасөспірімдерде Т тісі әдетте барлық кеуде тіркеулерінде оң болады.

Балалардың өсуіне және дамуына байланысты ЭКГ-ның

Жас ерекшеліктері.

(1 жасқа дейін, алғаш балалық, мектепке дейін, мектеп және жасөспірімдік кезеңдер) мынандай болады:

1. 2-5 айдан бастап жүректің электр осі оңға ауытқудың орнына дұрыс қалыпты (аралық), тік, кейде көлденең орналасады.

2. Ырғақ жиілігі азаяды, тыныс аритмиясы пайда бола бастайды. Тыныс аритмиясы 1 жасқа дейінгі және алғаш балалық мерзімде кей кезде байқалып, мектеп алдындағы кезеңде жиіленеді.

3. І мен ІІ тіркеуде Р мен R тістерінің қатынастары біртіндеп ұлғаяды: жаңа туған және 1 жастағы (емшектегі) балаларда 1:3 қатынасынан мектеп алдындағы, мектеп жасындағы және жас өспірімдерде 1:8 және 1:10 қатынасына дейін өзгереді.