Лечение

Консервативная терапия:

На ранних стадиях лечение ПГ (вернее, заболеваний, ее вызвавших) в основном консервативное. В стадии развернутых клинических проявлений, при наличии осложнений, основным методом лечения является хирургический. Экстренное хирургическое вмешательство показано при профузном кровотечснии из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, особенно если проводившееся ранее комплексное консервативное лечени было неэффективным. Оперативное лечение в плановом порядке показано больным с варикозно расширенными венами пищивода 2-3 степени (особенно при наличии эпизодов кровотечения в анамнезе), значительном асците, плохо поддающемся медикаментозному лечению, спленомегалии в сочетании с выраженным гиперспленизмом.

Лечебный режим. В стадии компенсации и вне обострения рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня необходим кратковременный отдых. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. В горизонтальном положении усиливается кровоснабжение печени и энтеропортальный кровоток, что способствует активации регенераторных процессов, уменьшается вторичный гиперальдостеронизм, увеличивается печеночный кровоток.

Больному запрещено физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, лечебное голодание, желчегонные средства. Запрещен прием препаратов влияющих на печень, а именно- фенацетин, антидепресанты, транквилизаторы, барбитураты, рифампецин, наркотики и др.

Лечебное питание. Больным с ПГ назначается полноценное сбалансированное питание в пределах стола №5. питание 4-5 разовое. Состав диеты следующий : белок-1-1,5г. на кг массы больного, в том числе 40-50 г животного происхождения; жиры 1г на кг массы больного, в том числе 20-40 г животного и 40-60 растительного происхождения; углеводы – 4-5 г на 1 кг массы; 4-6 г соль (при отсутствии асцита). Энергетическая ценность 2000-2800 ккал. Более подробно см. приложение №2.

Лекарственная терапия. Консервативная терапия.

С целью улучшения метаболизма гепатоцитов проводят:

- витаминотерапию в виде поливитаминных комплексов (ундевит, декамевит, эревит, дуодевит, олиговит и др.) стандартная доза, в течении 1-2 мес , курсами 2-3 раза в год.

- рибоксин – препарат улучшающий синтез белка в тканях, в том числе и гепатоцитах; на ранних стадиях прием препарата в таблетированном виде, в последующем инъекционно. Дозы стандартные. Курсы 2-3 раза в год.

- Эссенциале – является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов. На ранних стадиях прием препарата в таблетированном виде, в последующем инъекционно. Курсами.

- Кокарбоксилаза – коферментная форма витамина В₁, участвует в процессах углеводного обмена, в карбоксилировании и декарбоксилировании а-кислот. Вводится инъекционно. Курсами.

Для лечения отечно-асцитического синдрома назначают:

- на первых стадиях рекомендуется применять антагонисты альдостерона, которые блокируют внутриклеточные рецепторные поля для альдостерона в канальцевом эпителии почки. (верошпирон, альдоктон, спиролактон). В результате блокады уменьшается реабсорбция натрия и увеличивается экскреция его с мочой. Лечение следует проводить под контролем калия крови. Дозы индивидуальные.

- При отсутствии эффекта от лечения верошпироном его комбинируют с фуросемидом (лазексом) либо с гипотиазидом. Дозы индивидуальные.

- При лечении асцита учитывают уровень общ.белка крови, альбуминов. При гипоальбуминемии используют свежезамороженную плазму и 20% раствор альбумина, в виде внутривенных вливаний. Под контролем анализа крови.

Для снижения ПГ используют:

- Вазопрессин, глипресин – которые суживают капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим снижением давления в воротной вене, уменьшают кровоток в слизистой оболочке пищевода из-за сокращения его мышечного слоя и окклюзии сосудов и способствует остановке кровотечения. Применяют в дозе 20 ЕД в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно в течении 20 минут. При необходимости вливания повторяют каждые 4 ч.( данные дозы для пациентов впервые поступившие в хирургический стационар с ВРВ пищевода и/или угрозой кровотечения). Побочные действия – ишемия миокарда, конечностей, спазмы кишечника, системная гипертензия.

- Необходимо сочетать прием вазопрессина с приемом нитроглицерина под язык (каждые 30 мин по 0,5 мг). Он применяется как препарат снижающий побочные действия вазопрессина, а также в качестве самостоятельного средства для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

С целью снижения артериального системного давления применяются –

- b-адреноблокаторы: пропранолол, анаприлин, индерал;

- антагонисты Са-каналов: верапамил.

Впервые возникшее кровотечение из ВРВ пищевода или желудка следует попытаться остановить вначале консервативными методами. Местное лечение включает локальную гипотермию (хо­лод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки). Затем сдавление варикозно-расширенных вен пищевода и желудка специальным зондом, снабженным пневматическими баллонами (зонд Сенгстейкена - Блейкмора), в сочетании с мероприятиями, направленными на возмещение кровопотери, коррекцию функциональных нарушений печени (стероидная терапия), снижение портальной гипертензии.

Зонд представля­ет собой трехпросветную резиновую трубку с двумя балло­нами (рис.1). Круглый баллон (объемом 60—70 мл) распо­ложен на конце зонда, цилиндрический (объемом 100—150 мл) - несколько проксимальнее. Два канала зонда исполь­зуются для раздувания баллонов, а третий, сообщающийся с просветом желудка, — для контроля эффективности гемо­стаза. После введения зонда через нос в желудок вначале раздувается дистальный(желудочный) баллон, вводится 50-70 см³ воздуха. Вслед за этим зонд подтягивается кверху. При соприкосновении баллона с кардией ощущается легкое сопротивление. Нагнетанием воздуха в пищеводный баллон достигается сдавление варикозно рас­ширенных вен, объем до 150 см³. Длительность пребывания зонда в пищеводе не должна превышать 48 ч в связи с реальной опасностью раз­вития пролежней. Каждые 8ч необходимо выпускать воздух из пищеводного баллона на 10-15 мин. Эффективность сдавления кровоточащих вен контролируется при ослаблении давления в баллонах.

Рис.№ 1.

а- раздутая манжетка в желудке

б- раздутая манжетка в пищеводе

Для остановки кровотечения из вен пищеводно-кардиальной области применяется и эндоскопический транс-эзофагеальный гемостаз. Он достигается интравенозным (интравазальным) или паравазальным введением склеро­зирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.), а также интравазальным вве­дением эмболизирующих веществ. Последние представляют собой изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения (синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты). Инт-равенозные инъекции склерозирующих препаратов вызы­вают выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета и остановке кровотечения. Паравазальное введение стимулирует разрастание соединительной ткани в подслизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов.

Хирургическое лечение.

При безуспешности консервативной терапии и отсутствии абсолютных противопоказаний (печеночная кома, желтуха в сочетании с лихорадкой, общие противопоказания к оперативному лечению, при уровне билирубина в крови не ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0,35 г/л,) применяются оперативные вмешательства. Насчитывается около 100 методов оперативного лечения ПГ, но основные из них можно разделить на следующие группы:

1. Операции, рассчитанные на разъединение портального кровотока и вен пищевода.
• Операция Таннера – заключается в циркулярном поперечном пересечении желудка в субкардиальном отделе с последующим сшиванием. Чаще используется модификация этой операции: циркулярное рассечение серозного покрова и мышечной оболочки субкардиального отдела желудка с прошиванием сосудов подслизистого слоя (М.А.Топчибашев).
• Резекция кардии и абдоминального отдела пищевода, используется для устранения частых рецидивов кровотечений при невозможности выполнения другого пособия.
2. Операции, рассчитанные на уменьшение притока крови в портальный бассейн и улучшение кровоснабжения печени.

· Перевязка ветвей чревного ствола (чаще селезеночной и левой желудочной артерий) с целью перераспределения артериального кровотока в сторону печеночной артерии.

· Спленэктомия – не имеет самостоятельного значения в лечении ПГ, ее применяют при выраженном гиперспленическом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза.

· Оментогепатопексия - Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют аспиратором. Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки. После этого большой сальник разделяют на две части и правую половину его распластывают на десерозированной поверхности печени, предварительно удалив марлевые салфетки (приложение№3, рис.1). Затем печень подшивают к диафрагме 2—3 швами, захватывая в шов круглую связку печени, сальник и диафрагму. Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

1. Операции, рассчитанные на увеличение сброса крови в кавальную систему.

· Оменторенопексия - Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (приложение №3, рис2). Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо.

· Перемещение декапсулированной селезенки в плевральную полость. Выполняется для создания анастомозов с системой верхней полой вены.

1. Создание сосудистых соустий между портальной и кавальной системами.

· Впервые наложение искусственного соустья между системами воротной вены и нижней полой вены было предложено и выполнено отечественным хирургом Н.В. Экком (1877г.). Наибольшее распространение получили различные виды соединения селезеночной и почечной вен (спленоренальные анастомозы). Они позволяют достичь декомпрессии портальной системы, не отключая полностью портальный кровоток в направлении печени. Прямые портокавальные анастомозы в настоящее время полностью оставлены, т.к. связаны с полным отключением печени от кровотока.

1. Хирургическая декомпрессия лимфатической системы.

· Наложение лимфовенозного анастомоза – бокового соустья между терминальным отделом грудного протока и яремной веной – применяется при циррозе печени, сопровождающимся асцитом.

· Наружное дренирование грудного лимфатического протока применяется при печеночной недостаточности, с целью дезинтоксикации. Удаляемая лимфа реинфузируется.

1. Операции при асците, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.

• Пункция брюшной полости. Пункцию производят в полусидячем положении больного, а у пожилых людей — в положении на боку. Перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пункцию наиболее часто производят в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом, в более редких случаях на середине расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости в точке Монро (приложение №3 рис 6.). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.

• Операция Кальба - Образование окна в брюшной стенке путем иссечения париетальной брюшины и мышечного слоя способствует длительному оттоку асцитической жидкости из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Способ Кальба (Kalb). Положение больного на спине с валиком, подложенным в области поясницы. Срединным разрезом, проведенным в области пупка, вскрывают брюшную полость. Удаляют асцитическую жидкость. Край разреза передней брюшной стенки оттягивают вправо. Кишечные петли оттесняют кнутри и в боковом отделе брюшной стенки, соответственно поясничному треугольнику, кнаружи от восходящей ободочной кишки кольцеобразно иссекают брюшину, поперечную фасцию и мышечный слой до подкожной жировой клетчатки (приложение №3 рис 4). Кровотечение из мышц останавливают путем их прошивания.
• Операция Тальма—Нарата (Talma, Narath). Обезболивание местное. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата. В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника. Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами (приложение №3 рис.5). Кожную рану зашивают наглухо.
• Операция Ле Вина – вшивание клапанного устройства, обеспечивающего отток асцитической жидкости в верхнюю полую вену через наружную вену.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

Таблица №1 Патофизиологическая классификация портальной гипертензии

* Уровень давления заклинивания печеночной вены минус уровень давления в нижней полой вене

ТАБЛИЦА №2

В развитии синдрома портальной гипертензии выделяют четыре стадии (Ю.А. Ершов , 1976)

1. Стадия первичного эффекта нарушения гепатопортального кровообрашения под влиянием возникшей патологии в этой зоне.

2. Стадия перестройки гепатопортальной гемодинамики, заканчивающаяся нормализацией объемного кровотока печени по портальному руслу.

3. Стадия оптимальной стабилизации гепатопортальной гемодинамики на новом адаптационном уровне с созданием благоприятных условий для функционирования печени.

4. Стадия декомпенсации гепатопортальной и центральной гемодинамики.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Больному с ПГ разрешаются следующие блюда: вегетарианские, молочные, фруктовые супы, вегетарианские щи; нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыба в отварном, запеченном виде, творог (некислый) и изделия из творога(сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки); молоко во всех видах(при хорошей переносимости); яйца 1-2 шт. 2-3 раза в неделю при хорошей переносимости или омлеты; кефир, простокваша; масло растительное; сметана как приправа к блюдам; сыр; овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры); фрукты можно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и черный вчерашний, сухое несдобное печенье; сахар, мед, варенье; чай некрепкий, можно с молоком.

Из рациона исключить:жирные сорта мяса и рыбы; жаренные блюда и острые закуски; соленые и копченые продукты; бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, крепкий кофе, какао.

Примерное меню диеты №5 (Е.А.Беюл, 1992г.)

Первый завтрак омлет белковый 150г

Каша овсяная молочная 250г

Чай с молоком 200г

Второй завтрак яблоко 100г

Обед суп овощной 500г

Биточки мясные, паровые, запеченные в 110г

сметане

морковь тушеная 150г

полдник сок фруктовый 100г

сухари 300г

ужин салат из моркови и яблок 120г

рыба отварная(треска) 100г

пюре картофельное 150г

чай 200г

на ночь кефир 200г

на весь день хлеб пшеничный 150г

хлеб ржаной 150г

сахар 40г

-----------------------------------------------------------------------

энергетическая ценность – 2500ккал

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

Рис 1. Оментогепатопексия .

рис.2 Оменторенопексия.

Рис 4. операция Кальба. Иссечение участка мышц поясницы соответственно расположению поясничного треугольника.

рис.5 Оментопексия. Способ Тальма —Нарата. Отслаивание жировой клетчатки от подлежащих мышц для создания кармана, в который помещают выведенный участок сальника.

рис. 6 Места прокола передней брюшной стенки при асците (схема).