Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии 9 страница

Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, холодный пот, АД-80/50 мм.рт.ст., пульс 100 уд/мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. В результате остро прервавшейся внематочной беременности у женщины возникло внутреннее кровотечение.

Информация позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

1. имеется головокружение, слабость, потемнение в глазах;

2. АД – 80/50 мм рт.ст, пульс 100 уд/мин;

3. имеется бледность лица, холодный пот

2. Алгоритм действий медсестры:

1. вызов дежурного врача по телефону для подтверждения диагноза и оказания неотложной помощи;

2. придать больной горизонтальное положение, опустить головной конец, с целью предупреждения гипоксии мозга;

3. положить на низ живота пузырь со льдом, с целью уменьшения кровотечения;

4. определить АД и пульс, наблюдать за состоянием женщины до прихода врача, с целью контроля состояния

Задача №110

У пациентки К. 21 года в послеродовом периоде при обычном питьевом режиме не было мочеиспускания в течение 8 часов.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента

2. Составьте алгоритм действий м/с.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Ишурия.

Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

- отсутствие у родильницы мочеиспускания более 6 часов.

2. Алгоритм действий м/с:

- создать соответствующую обстановку (отгородить ширмой, подать теплое судно)

- воздействовать рефлекторно ( создать звук журчащей воды),

-оросить половые органы теплой кипяченой водой.

- при отсутствии эффекта сообщить врачу и приготовить все необходимое для катетеризации.

Задача №111

Пациентка 40 лет, находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: хронический неспецифический сальпингоофорит. кольпит-молочница.

Жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, бели. Считает, что эти проявления возникли через несколько дней после проведения курса антибиотикотерапии. Беспокойна, нервозна жалуется на нарушение сна.

Объективно: при осмотре половых органов выявляется гиперемия малых половых губ, слизистой влагалища, творожистые выделения. Следы расчесов в области наружных половых органов.

Пациентка получала:

- ампициллин 500 тыс. 4 раза в день;

- алоэ 1,0 п\к

- витамины В1,В6-1,0 п\к;

- тиосульфат натрия 10,0 в\в

- электрофорез.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациентки: настоящие - зуд в области половых органов, изменение характера белей, нарушение сна;

потенциальные- бесплодие, внематочная беременность.

приоритетные- зуд и нарушении е сна.

Краткосрочная цель: устранить последствия антибиотикотерапии, устранить зуд в области половых органов, нормализовать сон.

Долгосрочная цель: подготовить пациентку к выписке после лечения хронического сальпингоофорита.

План	Мотивация
1.Выполнять назначения врача, направление на лечение хронического воспаления придатков и молочницы.	1.Для улучшения самочувствия пациентки.
2.Создание психического покоя.	2.Для уменьшения стрессовых воздействий.
3.Обеспечение полупостельного режима.	3. Для улучшения кровообращения органов малого таза.
4. Проведение беседы с пациенткой о профилактике обострений хронического воспаления придатков матки.	4. Для профилактики возможных осложнений.
5.Наблюдение за состоянием больной.	5.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

Оценка: Пациентка отмечает уменьшение зуда и нормализацию сна. Появляется уверенность в излечении. Цель достигнута.

Задача №112

Родильница на 3-и сутки после родов жалуется медицинской сестре отделения новорожденных на нехватку молока. Молочные железы диффузно уплотнены, молоко сцеживается с трудом. Диагноз -лактостаз.

Пациентке назначено:

- Инъекции но-шпы с окситоцином за 30 мин до сцеживания;

- Сцеживание молока молокоотсосом.

-

Задания

1. Определите проблемы пациентки.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациентки :настоящие:- нехватка молока и неумение сцеживаться;

потенциальные:-мастит

приоритетная:-лактостаз

Краткосрочная цель: ликвидировать лактостаз.

Долгосрочная цель: нормализовать процесс кормления и не допустить развитие мастита

План	Мотивация
1.Научить женщину правильно сцеживать грудь.	1. Для ликвидации лактостаза.
2.Научить родильницу правильному уходу за молочными железами.	2. Для профилактики мастита.
3. Провести беседу о питании родильницы.	3.Для профилактики осложнений у новорожденного

Оценка: Родильница справляется с грудью, лактостаз ликвидирован. Цель достигнута.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Задача № 113

У больного с диагнозом брюшной тиф на 19 день болезни появились резкая слабость, головокружение, шум в ушах, температура тела 35,5⁰С, лицо бледное, пульс

120 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, кал черный.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившиеся у пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.У больного в результате образования язв в кишечнике развилось осложнение: кишечное кровотечение.

Алгоритм действия медсестры:

1. Вызвать врача.

2. Измерить АД.

3. Обеспечить строгий постельный режим.

4. Успокоить больного.

5. Запретить прием через рот пищи, воды, лекарственных препаратов.

6. По назначению врача применить пузырь со льдом на эпигастральную область.

7. По назначению врача ввести кровоостанавливающие средства:

- 5% р-р -аминокапроновой кислоты в\в -200 мл.

- 10% р-р хлорида кальция в\в -10 мл.

- Дицинон в\м -2 мил.

Медсестра обеспечивает контроль пульса, АД каждые 30 минут

Задача № 114

Больной С., 20 лет, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» на первые сутки болезни с диагнозом «Менингококковая инфекция. Менингококкцемия». Заболел остро. Подъем температуры до 40⁰ С, на второй час от начала заболевания на коже нижних конечностей появилась сыпь, которая быстро нарастала.

Объективно: бледность кожных покровов, на конечностях, туловище обильная геморрагическая сыпь с элементами некротических участков, одышка, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, АД 50\20 мм.рт.ст.диурез снижен, менингиальные знаки-отрицательные.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившиеся у пациента.

2. Составьте план оказания неотложной помощи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.Диагноз менингококковая инфекция. Менингококкемия.

2.Алгоритм действия медсестры.

1. Вызвать врача;

2. Измерить t⁰

3. Приготовить необходимые медикаменты, системы, шприцы, а так-же лабораторную посуду для взятия материала на бакисследование.

4. По назначению врача взять кровь на бак.исследование

5. По назначению врача вводит лекарственные средства:

- бензилпенициллин 300000ЕД/кг в\м;

- гидрокортизон 125 мг и преднизолон 30 мм в\в

- реополиглюкин 400 мл;

- 1% р-ра лазикса 4 мл;

- 2,4 % р-р эуфиллина 10 мл в\в

- Допамин 5 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы.

6. При гипертермии:

- 50% анальгина и 1% р-р димедрола по 2 мл в\м

Задача №115

Больной С., 30 лет поступил на лечение в инфекционный стационар с диагнозом «Пищевое отравление».

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул, общую слабость, периодические боли в животе. Заболевание связывает с употреблением накануне вечером мясного салата, салат употребляла и жена, у которой тоже отмечается недомогание и расстройство стула.

Объективно: температура 37,6⁰С,положение в постели активное, кожные покровы чистые, сухие, язык сухой, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 78 ударов в минуту, АД 110\60,стул обильный, без патологических примесей.

Пациенту назначено:

1. Промывание желудка до чистых промывных вод;

2. забор рвотных масс, промывных вод желудка, кала на бак.исследование;

3. Обильное питье «Оралит» дробно.

Задания:

1. Выявите потребности, нарушение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.Нарушены потребности пациента: физиологические и безопасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: диарея, рвота боли в животе, слабость, снижена работоспособность, обслуживание себя, опасность распространения инфекции.

Приоритетные проблемы: рвота, понос.

Краткосрочная цель: пациент отмечает улучшение на 2-й день.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Приготовить все необходимое для промывания желудка и провести его по назначению врача.	1. Для удаления остатков пищи, содержащих микробы и токсины из желудка.
2.Забор рвотных масс и промывных вод.	2. Бактериологическое исследование с целью диагностики.
3.Обеспечить пациенту обильное питье р-ра «Оралит».	3.Для восполнения потерянной жидкости и электролитов.
4. Наблюдать за внешним видом, измерять PS и АД.	4.Для предупреждения аспирации рвотными массами и дальнейшего развития обезвоживания.
5.Обеспечить прием легкоусвояемой пищи в небольших количествах.	5. Для улучшения переваривания и усвоения пищи.
6.Обеспечить обмывание теплой водой с мылом перианальной области после каждого акта дефекации.	6. Для предупреждения раздражения кожи.
7.Обеспечить текущую дезинфекцию.	7.Для профилактики кишечных инфекций.
8. Обеспечить смены постельного и нательного белья по мере загрязнения.	8. Для поддержания личной гигиены.
9. Провести беседу с пациентом о причинах, опасности и профилактике кишечных инфекций.	9. Для профилактики кишечных инфекций в будущем.

Оценка: пациент отмечает нормализацию стула. Демонстрирует знания о профилактике кишечных инфекций. Цель достигнута.

Задача № 116

Пациент С., 38 лет, поступил в инфекционную больницу с диагнозом «Острый шигеллез, средней тяжести».

Жалобы на схваткообразные боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью (выделения скудные, частота стула 9 раз), повышение температуры, слабость. Считает себя больным в течение одного дня. За 5 дней до заболевания ел немытые фрукты, купленные на рынке. В контакт вступает хорошо, боится заразить свою семью.

Объективно: температура 37,8⁰С,ЧДД 17 в минуту, пульс 80 ударов в минуту, АД 120\80 мм.рт.ст. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, влажные, нормальной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий болезненный в левой подвздошной области. Стул: бескаловый, «слизистый». Диурез в норме.

Получены данные лабораторного исследования: бак.исследования кала- выделена Sh.Sonnei.

Задания:

1. Определите проблемы пациента

2. Сформулируйте цели и поставьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

- боли в животе;

- лихорадка;

- жидкий стул со слизью;

Потенциальные проблемы:

-риск развития хронического шигеллеза,

-риск развития дисбактериоза кишечника.

Приоритетная проблема: частый жидкий стул со слизью.

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение-стул будет оформленным через 3 дня.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Наблюдение за стулом больного с отметкой в температурном листе.	1.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для обеззараживания выделений.
2. Обеспечение приема легкоусвояемой пищи в небольшом количестве каждые 3-4 часа.	2. Для лучшего переваривания и усвоения пищи.
3.Обеспечение пациенту приема жидкости в большом количестве.	3. Для уменьшения интоксикации.
4. Обеспечение обмывания теплой водой с мылом кожи перианальной области после каждого акта дефекации.	4.Для предупреждения раздражения кожи.
5. Обеспечение смены постельного и нательного белья по мере загрязнения.	5. Для поддержания личной гигиены больного.
6. Обеспечение пациента индивидуальным горшком, ширмой.	6. Для создания пациенту условий для частого опорожнения кишечника и обеззараживания выделений больного
7. Проведение беседы с родственниками об особенностях лечебного стола и характере передач.	7.Для быстрейшего выздоровления и ограничения механической нагрузки на кишечник.
8.Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.	8.Для ранней диагностики и предупреждений развития осложнений.

Оценка: пациент отмечает нормализацию стула, демонстрирует знания о мерах профилактики инфекции. Цель достигнута.

Задача № 117

В инфекционное отделение ЦРБ поступил пациент К., 22 лет, с жалобами на многократный жидкий стул с небольшой примесью крови в течение недели. Из анамнеза: в течение 3-х лет принимает наркотики внутривенно, 2 года тому назад поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция».

Объективно: сознание ясное, кожа бледная, по ходу вены на передней поверхности левого предплечья, имеются многочисленные следы от инъекции. Температура тела-37,2⁰С,пульс-58 уд\мин., слабого наполнения, АД 100\70.

Задания:

1. Определите проблемы пациента.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3. Расскажите о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных пациентов.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

- многократный жидкий стул-диарея;

- потеря аппетита;

- слабость.

Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием вторичных заболеваний на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

Приоритетная проблема: диарея.

Цель:

а) уменьшить кратность стула;

б) не допустить развития обезвоживания.

План	Мотивация
1. Обеспечить уход за кожей перианальной области после каждого испражнения: промыть теплой водой с мылом, осторожно просушить мягкой тканью и нанести вазелин. Обучить пациента правилам гигиены.	1. Для защиты кожных покровов от разрыва и нагноения.
2. Обучить пациента гигиеническим правилам.	2. В целях профилактики заражения окружающих лиц.
3.Посоветовать пациенту принимать жидкость небольшими порциями, но часто.	3. Для восполнения потерянной организмом жидкости и электролитов (калий, натрий).
4. Предложить пациенту принимать небольшие количества пищи с низким содержанием волокон через каждые 2 часа.	4. Для поддержания жизненных функций организма.
5.Осуществить забор материала (крови, кала и т.д.) на исследования.	5. Для выяснения причин диареи.
6. Проследить за приемом антидиарейных и кровоостанавливающих препаратов согласно назначения врача.	6. Для эффективности лечения.

Оценка: улучшение состояния пациента: прекращение диареи, признаков обезвоживания нет. Цель достигнута.