Повреждение сухожилий пальцев

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые - разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

Клиника повреждения сухожилия сгибателей пальца ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см.

· Палец при повреждении сухожилий сгибателей занимает вынужденное положение – разгибание во всех межфаланговых суставах.

· Рана на ладонной поверхности пальца

· При повреждении сухожилия глубоко­го сгибателя отсутствие сгибания ногтевой фаланги.

· При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги.

· При повреждении по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

· активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное – первичная хирургическая обработка раны и шов поврежденного сухожилия.

При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику, не­обходимо произвести хирургическую обработку раны для предупреждения развития гнойной инфекции.

В литературе имеется описание бо­лее 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восста­новления сухожилия. По схожим признакам всехих можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибате­лей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде послешва и пластики сухожилийнеобходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Первичный сухожильный шов противопоказан, если рана кисти получена

· при разделке сырого мяса

· при вскрытии мясных консервов

Клиника повреждения сухожилия разгибателей пальца

· поврежденный палец занимает вынужденное положение сгибания во всех межфаланговых суставах

· рана на тыльной поверхности пальца

· повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией:

В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.

Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура).

В 3 и 4 зонах повреждение проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Лечение повреждений тыльного апоневроза пальцев кисти

После повреждения концы тыльного апоневроза не расходятся на большое расстояние. Это позволяет применить консервативный фиксационный метод лечения при закрытых повреждениях.

Повреждение в 1 зоне - палец фиксируется при сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах (положение “писчее перо”), на срок 4-5 недель.

Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель.

Оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов апоневроза с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

4-е занятие