УВМ ГУ МВД России по г. Москве. (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением признан носителем русского языка (решение комиссии УФМС России по г. Москва № НЯ/2015-000 от 01.01.2015 года)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Пупкин Вася
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
Pupkin Vasya (урожденный Пупкин Василий Иванович)
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
Фамилию, имя и отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 11 мая 1986г., Украинская ССР, ******************* область, г.*****
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина (по рождению и проживанию), до 1991 года состоял в
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
гражданстве СССР, прекращено в связи с его распадом
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность заграничный паспорт гражданина Украины,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
серия GG номер 111111, выдан 1111 от 01.01.2009
6. Национальность русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православный
(указывается по желанию)
8. Семейное положение холост
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Иванов Иван Иваныч | 1962 г.р., г. *****, ********** область, Украинская ССР | Украина | Украина, ********* обл., г.*********, ул.******** д.** | Пенсионер |
| мать | Иванов Иван Иваныч | 1963 г.р., г. *************, РСФСР | Украина | Украина, ********* обл., г.*********, ул.******** д.** | Пенсионер |
| брат | Иванов Иван Иваныч | 1982 г.р., г. *****, ********** область, Украинская ССР | Украина | Украина, ********* обл., г.*********, ул.******** д.** кв *** | Столярв СШ №1 г.****** |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 08.2013 | 05.2015 | Рабочий ООО «Рога и Копыта» | Российская Федерация, Московская обл., городской округ ********, *******, стр. 1,2 |
| 05.2015 | 01.2016 | Временно не работал | Украина, ********* обл., г.*********, ул.******** д.** кв *** |
| 01.2016 | По настоящее время | Прораб по рабочим ООО «Рога и Копыта-2» | Российская Федерация, г.Москва, *******, д. **, и т.д. |
11. Вид и величина дохода за период 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы за 2015г., 2016г. | 240 276 рублей |
| 2. Доход от иной деятельности | не имел |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имел |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имел |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имел |
| 6. Иные доходы | не имел |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имеется (в РФ)
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 126579, г.Москва
Улица ***** д.* кв.***, 8(***)***-**-**
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенный перевод заграничного паспорта гражданина Украины, 4 фотографии 35х45 мм, копия решения о признании иностранного гражданина носителем русского языка, копия миграционной карты, копия отрывной части бланка уведомления о постановке на миграционный учёт, квитанция об уплате госпошлины за выдачу вида на жительство иностранному гражданину в размере 3500 рублей, документ подтверждающий обращение в консульство Украины в г.Москва с заявлением на выход из гражданства, медицинское заключение об отсутствии заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.