Дәлелді медицина негізінің анықтамасы, даму тарихын баяндап беріңіз.
Дәлелді медицина негіздері пәнінің емтихан сұрақтары
Бакалавриат 3 курс,
Медико-профилактикалық іс мамандығы бойынша
Блок
1. Дәлелді медицина негізінің анықтамасы, даму тарихын баяндап беріңіз.
2. Дәлелді медицинаның дүние жүзілік даму тәжірибесі туралы не білесіз?
3. Клиникалық эпидемиологияның анықтамасын, даму тарихын айтып беріңіз.
4. Клиникалық сынаулырдың негізгі стандарттары деген не? Тиісті клиникалық тәжірибе принциптері (GCP) туралы не білесіз?
5. Жағдайды сипаттау және жағдай сериясын сипаттау зерттеу түрлері туралы не білесіз?
6. Дәлелді медицина дамуының алғышарттары туралы айтып беріңіз.
7. Жағдай және бақылау зерттеу типі туралы не білесіз?
8. Рандомизацияланған контрольды зерттеу, квазирандомизацияланған контрольды зерттеу анықтамаларын және айырмашылықтарын айтып беріңіз
9. Ғылыми ақпараты жүйелі шолу және мета-анализ, оның негізгі анықтамасын және сипаттамасын айтып беріңіз
10. Дәлелді медицинаның бес сатысын атап шығыңыз және оларға түсіндірме беріңіз.
Блок
11. Медицина ғылымдары құрамындағы клиникалық эпидемиологияның орны туралы не ойлайсыз?
12. ТМД елдері мен Қазақстанда клиникалық практикадағы дәлелді медицина. Оның қазіргі даму бағытын сипаттап беріңіз.
13. Дәлелді медицинаның негізгі ерекшеліктері неде?
14. Дәлелді медицинаны қолдану аясы қандай?
15. РІСО-принципің дәлелдік медицинадағы рөлі туралы не ойлайсыз?
16. Дәлелді медицинадағы зерттеу типтері туралы айтып беріңіз. Олардың артықшылықтары мен кемшіліктерін салыстырып көріңіз.
17. Обсервациялық және эксперименталды зерттеулердің айырмашылықтарын айтып беріңіз
18. Дəлелдемелі профилактиканың маңыздылығы туралы не ойлайсыз?
19. Дəлелді медицинаның қазіргі фармакотерапияның дамуындағы рөлі туралы не ойлайсыз?
20. Дәлелді медицинаға негізделген аудиттің жобалық жоспарын құрастырыңыз
Блок
21. Дәлелді ақпарат көздерін іздеу стратегиясы қалай құрастырылады? Негізгі деректер базасы қандай? Түсініктеме беріңіз
22. Жүйелі шолудың әдебиет шолудан негізгі айырмашылығын айқындап беріңіз.
23. Жүйелі шолудың мүмкіндіктері мен шектеулерін бағалап беріңіз
24. РІСО-принципін қолдана отырып, клиникалық сұрақтарды қалыптастыруды көрсетіп беріңіз
25. Кездейсоқ қателер мен жүйелік қателіктердің бағалау әдістері туралы және олардың айырмашылықтарын түсіндіріп беріңіз.
26. Когортты зерттеудің жағдай мен бақылау зерттеу түрінен айырмашылығы неде?
27. Ғылыми мақалаларды талдау және сынай бағалау қандай негізгі принциптерге негізделеді?
28. Әке-шешесі темекі шегетін жанұяда жылына бала бірнеше рет пневмониямен ауырған. Шешесі дәрігерге келіп сұрайды: «Мүмкін баланың пневмониямен ауыратынына біздің темекі шегетініміз әсер етеді ме?». Дәрігер бұл сұраққа жауапты деректер базасына жүгініп іздейді. Бұл мәселенің жауабын табу үшін РІСО формуласы бойынша клиникалық сұрақ құрастырыңыз.
29. 25 жастағы пациент баскетбол ойнағанда травма алып, жедел жәрдем бөлімшесіне келеді. Дәрігер пациентті қарап, оған инверсиялық созылу диагнозын қояды. Дәрігер аяқты орап, тұрақтандырып, ісік пен ауру сезімі кеткенше балдақпен жүруге нұсқау береді. Пациент дәрігерге оның досымен сондай жағдай болғанда, оны орамай және тұрақтандырмай, физиотерапияға жіберді деп айтады. Пациент қандай емдеу шарасы жақсы болады деп сұрайды. Дәрігер деректер базасынан ақпарат іздей бастайды. Бұл мәселенің жауабын табу үшін РІСО формуласы бойынша клиникалық сұрақ құрастырыңыз.
30. Елу жастағы ер адам баспалдақтан құлап, басын ұрған. Оның көңілі және ориентациясы жақсы. Бірақ ол кісі жақында журналдан боксерлердің жиі бас травмаларын алғаннан кейін Паркинсон ауруының қаупі жоғары туралы мақала оқыды. Енді ол адам құлағаннан кейін алған травмасы бұл аурудың қаупін жағарлатады деп уайымдап жатыр. PICO конструкциясын қолданып, әдеби іздеу үшін клиникалық сұрақ құрастырыңыз.
Дәлелді медицина негізінің анықтамасы, даму тарихын баяндап беріңіз.
Дәлелді медицина дегеніміз-бұл нақты науқасты емдеу үшін жақсы клиникалық зерттеулерді дәл және шын жүректен қолдану.
Ғылыми ақпараттарды жинаудың жаңа технологиясы, критикалық талдауы, интерпретациясы.
Алғаш рет 1990 жылы канадалық Мак-мастер университетінің ғалымдарының бір тобы клиникалық тәжрибесі бар ғылыми мәліметтерді және пациенттердің жеке қалауын жеке медицина бөліміне топтастыруды ұсынды.
Бұл ғылыми-тәжрибелік бөлім қол жетерлік, тығыз және объективті ақпараттардың бүкіл әлемде жүргізілетін клиникалық зерттеулердің заманауи және дәлелденген, яғни қандай да бір емдеу әдісі немесе дәрілік заттарды қолданудың артықшылығын дәлелдейтін, оны "Evidence-Based Medicine" (ЕВМ) немесе «ғылыми дәлелденген медицина " (НДМ) деп атайды.
Ол- нақты науқасқа емдеу әдісін таңдау кезінде дәлелденген ең жақсы клиникалық зерттеулердің қорытындыларын пайдалану;
бұрынғы емдеу, диагностикалау әдістерінен нақты айырмашылығымен ерекшеленетін,дәрігерлерден критикалық бағалауды талап ететін клиникалық медицинаның жаңа бағыты;
жаңа ғылым емес, бірақ медициналық ақпаратқа талдау жасау, оларды іздестіру, жалпылау, қолданудың жаңа технологиясы;
ғылыми зерттеулер мен клиникалық тәжірибе арасына жол салу;
ДМ клиникалық тәжірибеде дәлелденген және науқастың қажеттілігі мен талабына сай жасалған ең жақсы ғылыми дәлелдемелердің интеграциясы”
Дәлелді медицина (ДМ) – медициналық көмектің және барлық денсаулық сақтау жүйесінің сапасын жақсарту үшін өмірлік маңызы бар медицинаның дамып келе жатқан бағыты.
Дәлелді медицина тәжірибесі- ол өмір бойы жалғасатын процесс. Ол науқасқа көмек көрсету барысында клиникалық маңызды ақпаратты алуға, диагностикалауға, болжам жасау, емдеу, алдын алу және т.б проблемалардың шешіміне сұраныс пайда болып отыратын өзін-өзі оқытудың үздіксіз процесі…»
Дэвид Сакетт және басқалар 1997ж.
Ғылыми-дәлелді медицина шешім қабылдау бостандығына кепілдік береді, егер ол шешіміңіз түсінікті және дұрыс қабылданатын болса;
Ғылыми-дәлелді медицина медициналық көмектің сапасына жақсы жағынан әсер етуі мүмкін, егер дәрігерлер мен басшылар оның мақсаттарын дұрыс пайдалана отырып,бірге жұмыс жасаса;
ДМ-әдебиеттердегі мәліметтерді сүзіп, нақты дәлелдерге және жеке тәжірибені ескере отырып, дәлелденген дұрыс шешім қабылдауға мүмкіндік береді.
ДМ- клиникалық зерттеулердің шынайылығын және олардың нәтижелерінің медициналық тәжірибеде қолданылуын бағалайтын ғылыми методология.
ДМ -нің маңызды принципі– сенімді деген ақпараттарға сүйене отырып, медициналық шешімдерді қабылдау.
Дәрілердің спецификалық әсер ету механизмі болуы керек.
Олар белгілі бір ауру кезінде сынақтан өткізілуге тиісті.
Дәрінің әсер ету уақыты дұрыс анықталған болуы керек.
Көп жағдайда дәрінің нәтижесі байқалуы керек.
Клиникалық сынамалар адамдарға жүргізілуі керек, себебі арыстанға немесе жылқыға жасалған сынамалар ол дәрілік препараттың адам ағзасына әсері жайында мәлімет бере алмайды
Ибн Сина /987-1037) Каноны Медицины»
20-шы ғасырда клиникалық зерттеулердің дамуы,атап айтқанда рандомизацияланған клиникалық бақылау(РКБ) методологиясының жетілуі қазіргі таңдағы ДМ-нің дамуына негіз болды. 20-шы ғасырдың екінші жартысындағы медицина ғылымының қарқынды дамуы медициналық білімнің кеңеюіне әкеліп, диагностика мен емдеу саласындағы зерттеулерменұсыныстарды бағалауда мәселелердің пайда болуына әкеліп соқтырды.(эпидемиолог Арчибальд Кокранның «Действенность и эффективность» деп аталатын шолуында) Клиникалық тәжірибеге клиникалық зерттеулердің енгізілуіне 1972 жылы баспаға шыққан
« Денсаулық сақтау туралы кездейсоқ ойлар » түрткі болды.Оның негізгі принципі –денсаулық сақтау ұйымының шектелген ресурстарын, дұрыс жүргізілген зерттеулер мен дәлелденген тиімді медициналық көмек түрлерін орынды қолдану.Ұлыбритания,Швеция,Нидерланды,Канада,АҚШ-та жаңа медициналық технологияларды бағалайтын агенттік ұйымдастырылды.Бұл агенттіктердің міндеттердиагностикалау мен емдеудің жаңа әдістері туралы бар ақпараттарды жан –жақты зерттеп, сын көзбен бағалау.
20-шы ғасырдың 90-шы жылдары ДМ-нің негізгі талдау әдістері болып табылатын жүйелі шолулар мен мета –анализді жүргізу методологиясы пайда болды.Медициналық зерттеулерде ғылыми принциптер маңыздылығының жоғарылауы 20-ғасырдың 80-90-шы жылдары дәлелге негізделген медицина(evidence-based-medicine) немесе дәлелді медицина деп аталатын бағыттың пайда болуына әкелді. 1990жылы Мак Мастер университетінің
( Торонто Канада) ғалымдарымен(evidence-based-medicine) «Дәлелге негізделген медицина» -деген ұғым енгізілді( Дэвид Сакет ұсынған атау). Қазіргі кездегі белгілі бір клиникалық мәселені шешу үшін ғылыми ақпаратты жинау , талдау және бағалау концепциясы бар.Бұл концепция «Дәлелді медицина»- деп аталады.
2.Дәлелді медицинаның дүние жүзілік даму тәжірибесі туралы не білесіз?
Дәлелді медицина (ДМ) – медициналық көмектің және барлық денсаулық сақтау жүйесінің сапасын жақсарту үшін өмірлік маңызы бар медицинаның дамып келе жатқан бағыты.
Дәлелді медицина тәжірибесі- ол өмір бойы жалғасатын процесс. Ол науқасқа көмек көрсету барысында клиникалық маңызды ақпаратты алуға, диагностикалауға, болжам жасау, емдеу, алдын алу және т.б проблемалардың шешіміне сұраныс пайда болып отыратын өзін-өзі оқытудың үздіксіз процесі…»
Дэвид Сакетт және басқалар 1997ж.
Ғылыми-дәлелді медицина шешім қабылдау бостандығына кепілдік береді, егер ол шешіміңіз түсінікті және дұрыс қабылданатын болса;
Ғылыми-дәлелді медицина медициналық көмектің сапасына жақсы жағынан әсер етуі мүмкін, егер дәрігерлер мен басшылар оның мақсаттарын дұрыс пайдалана отырып,бірге жұмыс жасаса;
ДМ-әдебиеттердегі мәліметтерді сүзіп, нақты дәлелдерге және жеке тәжірибені ескере отырып, дәлелденген дұрыс шешім қабылдауға мүмкіндік береді.
ДМ- клиникалық зерттеулердің шынайылығын және олардың нәтижелерінің медициналық тәжірибеде қолданылуын бағалайтын ғылыми методология.
ДМ -нің маңызды принципі– сенімді деген ақпараттарға сүйене отырып, медициналық шешімдерді қабылдау.
Дәрілердің спецификалық әсер ету механизмі болуы керек.
Олар белгілі бір ауру кезінде сынақтан өткізілуге тиісті.
Дәрінің әсер ету уақыты дұрыс анықталған болуы керек.
Көп жағдайда дәрінің нәтижесі байқалуы керек.
Клиникалық сынамалар адамдарға жүргізілуі керек, себебі арыстанға немесе жылқыға жасалған сынамалар ол дәрілік препараттың адам ағзасына әсері жайында мәлімет бере алмайды
Ибн Сина /987-1037) Каноны Медицины»
20-шы ғасырда клиникалық зерттеулердің дамуы,атап айтқанда рандомизацияланған клиникалық бақылау(РКБ) методологиясының жетілуі қазіргі таңдағы ДМ-нің дамуына негіз болды. 20-шы ғасырдың екінші жартысындағы медицина ғылымының қарқынды дамуы медициналық білімнің кеңеюіне әкеліп, диагностика мен емдеу саласындағы зерттеулерменұсыныстарды бағалауда мәселелердің пайда болуына әкеліп соқтырды.(эпидемиолог Арчибальд Кокранның «Действенность и эффективность» деп аталатын шолуында) Клиникалық тәжірибеге клиникалық зерттеулердің енгізілуіне 1972 жылы баспаға шыққан
« Денсаулық сақтау туралы кездейсоқ ойлар » түрткі болды.Оның негізгі принципі –денсаулық сақтау ұйымының шектелген ресурстарын, дұрыс жүргізілген зерттеулер мен дәлелденген тиімді медициналық көмек түрлерін орынды қолдану.Ұлыбритания,Швеция,Нидерланды,Канада,АҚШ-та жаңа медициналық технологияларды бағалайтын агенттік ұйымдастырылды.Бұл агенттіктердің міндеттердиагностикалау мен емдеудің жаңа әдістері туралы бар ақпараттарды жан –жақты зерттеп, сын көзбен бағалау.
20-шы ғасырдың 90-шы жылдары ДМ-нің негізгі талдау әдістері болып табылатын жүйелі шолулар мен мета –анализді жүргізу методологиясы пайда болды.Медициналық зерттеулерде ғылыми принциптер маңыздылығының жоғарылауы 20-ғасырдың 80-90-шы жылдары дәлелге негізделген медицина(evidence-based-medicine) немесе дәлелді медицина деп аталатын бағыттың пайда болуына әкелді. 1990жылы Мак Мастер университетінің
( Торонто Канада) ғалымдарымен(evidence-based-medicine) «Дәлелге негізделген медицина» -деген ұғым енгізілді( Дэвид Сакет ұсынған атау). Қазіргі кездегі белгілі бір клиникалық мәселені шешу үшін ғылыми ақпаратты жинау , талдау және бағалау концепциясы бар.Бұл концепция «Дәлелді медицина»- деп аталады.
3.Клиникалық эпидемиологияның анықтамасын, даму тарихын айтып беріңіз.
Клиникалық эпидемиология (clinical epidemiology) (КЭ) – бұл клиникалық зерттеулер әдісін жасайтын ғылым, жүйелі және кездейсоқ қателердің әсерін бақылайтын әділетті қорытынды жасайды.
КЭ – бұл нақты пациентке қатаң ғылыми әдістерді қолданып дерттің клиникалық ағымын зерттеу негізінде болжам жасауға мүмкіндік беретін ғылым.
КЭ-ның мақсаты– жүйелі және кездейсоқ қателердің әсерін болдырмай әділетті қорытынды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылаулар әдісін жасау және қолдану.
Көп жағдайларда нақты науқастардың диагнозы, болжамы және емдеу нәтижелері толық анықталмаған, сондықтан олар мүмкіншілік арқылы анықталады;
Нақты науқасқа арналған бұл мүмкіншіліктер осындай науқастар тобына қатысты жиналған алдыңғы тәжрибе негізінде бағаланады;
Себебі клиникалық бақылаулар науқастардың іс әрекеті бос науқастарда жүргізіледі, және бұл бақылауларды өз көзқарастары бар әртүрлі квалификациялы дәрігерлер жасайды, сондықтан бұл нәтижелер жүйелі және кездейсоқ қателерге ұшырауы мүмкін;
Кез-келген бақылаулар, сонымен қатар клиникалық, кездейсоқтық әсеріне ұшырайды;
Дұрыс емес қорытындыларды болдырмау үшін кездейсоқ қателерді ескеріп және жүйелі қатені төмендету әдістерін қолдана отырып , дәрігерлер қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге сүйенуі керек.
Клиникалық эпидемиология - бұл қатаң ғылыми әдістерді қолдана отырып, аурулар тобын зерттеу арқылы, ұқсас клиникалық жағдайлардағы ауру ағымын зерттеу негізінде, әрбір науқас сырқатының нақты ақыр- соңын болжауға мүмкіндік беретін ғылым.Өзінің атына сай бұл ғылым «клиникалық», себебі негізінен клиникалық сұрақтармен клиникалық шешімдерге жауап береді және өте сенімді фактыларға сүйенеді, оған қоса ол «эпидемиология» деп аталады, себебі нақты науқастарға көмек көптеген адамдардың ауруының ағымына талдау жасау арқылы негізделеді. Клиникалық эпидемиология – негізінен белгілі бір ауруы бар топтағы науқастардың ауруының ағымына қарау- қатаң ғылыми зерттеулер жүргізу арқылы әрбір пациенттердің болашағын нақты анықтауға мүмкіндік беретін ғылым.
Эпидемиологияның дамуында 3 эра бар:
санитарлық статистика
инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы
барлық аурулардың эпидемиологиясы
Санитарлық статистика – бұл адам ауруының негізгі себебі анық болмағанда, оны миазм теориясымен байланыстырған: су, ауа және жердің залалды әсерінен улану. Аурудың таралуының алдын алу және ауру ошағына қарсы іс-шараларды ұйымдастыру үшін аурушаңдықты тіркеу қажет болды.
Микробиология дамуымен қатар инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы да дамыды. ХХ-шы ғасырдың ортасында эпидемиология енді барлық аурулардың дамуын және себептерін зерттей бастады.
Бұл даму «қара жәшік» теориясы болып аталды, яғни ішкі әсері бар «кіріс» (вход)- деп қаралса, ал аурудың дамуын «шығыс» (выход)- деп қараған, бірақ объектінің ішінде болып жатқан процесс бізге беймәлім
Эпидемиология – бұл инфекциялық аурулардың туындау себебін, таралу заңдылығын зерттейтін және оларға қарсы күресіп, алдын алу жұмысын жүргізетін медицинаның бір саласы (М.: Астрель 2004ж).
Клиникалық эпидемиологияның негізгі мақсаты - жүйелік және негізгі қателерді жібермей отырып,әділетті қорытындыларды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылау әдістерін дайындап,оларды қолдану.
Клиникалық эпидемиологияның мақсаты- клиникалық тәжірибедегі диагностикалық тестілердің маңыздылығын және қалыпты деңгей шектерін анықтау, аурудың ағымы мен оның ақыр –соңын болжау,емнің тиімділігін және жанама әсерлерін анықтау, аурудың алдын алу,клиникалық бақылаудың және алынған мағлұматты талдаудың тәсілдерін енгізе отырып, дұрыс шешім қабылдауды қамтамасыз ету. «Клиникалық эпидемиология» термині эпидемиолог Арчи Кокран есімімен байланысты, ол ауру клиникасын және емнің тиімділігін бағалау үшін барлық клиникалық зерттеулердің нәтижесін жалпылайтын эпидемиологиялық әдістерді қолданған. Клиникалық эпидемиология – бұл күрделі ғылым, биомедицинадағы жаңа бағыт және дәлелді медицинаның негізі болып табылады. Р. Флетчердің әріптестерімен берген анықтамасы бойынша «Клиникалық эпидемиология » аурудың диагностикасын, таралуын, шынайы ағымын, емін және аурулардың алдын алу іс -шараларын зерттейді.
Клиникалық эпидемиология клиникаға тән сұрақтар қойып, сенімді факторларға негізделіп клиникалық шешім қабылдайды.
Клиницистің тәжірибесі мен аурудың даму механизмінің ерекшелігін ескере отырып, келесі аталғандарды есте ұстау қажет:
көп жағдайда белгілі бір науқасқа диагноз қою, оның ауруын емдеп, ақыр-соңын болжау нақты анықталмаған, тек мүмкіндіктер арқылы білінеді;
белгілі бір науқастағы бұл мүмкіндіктерді дәрігер өз тәжірибесінде сол науқастың ауруына ұқсайтын клиникалық жағдайларды салыстыра отырып бағалайды;
клиникалық бақылауларды біліктілігі әр түрлі, жеке пікірлері бар дәрігерлер жүргізетіндіктен, олардың нәтижелерінде жүйелі қателіктер мен қате қорытындылар болуы мүмкін;
клиникалық бақылауларда (басқа да бақылаулардағы сияқты) кездейсоқ жағдайлар болуы мүмкін;
қате қорытындыларды шығармау үшін дәрігерлер жүйелі қателіктерді төмендету әдістерімен кездейсоқ қателіктерді тіркеуді қолдана отырып, қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге жүгінуі керек.
4.Клиникалық сынаулырдың негізгі стандарттары деген не? Тиісті клиникалық тәжірибе принциптері (GCP) туралы не білесіз?
Сандық қатынас
Популяция және сұрыптау (таңдау)
Популяция (population) – бір географиялық ауданда өмір сүретін немесе бірқатар белгілері бар, үлкен адамдар тобы.
Сұрыптау (sample) – сұрыптау жолымен алынған популяцияның бір бөлігі.
Жүйелі қате (ығысу, bias)- ақиқат мәннен нәтижелердің жүйелі ауытқуы
Жүйелі қателерге клиникалық зерттеулер көп ұшырайды (дәрігерлердің қандай да бір препараттарға сенімі, эмоциялар, пациенттің жеке ерекшелігі )
Кездейсоқ қате – сұрыптаудағы бақылау нәтижелерінің популяциядағы ақиқат мәннен ауытқуы
Дертті зерттеу бас жиынтықта емес пациенттердің сұрыптауында жүргізіледі.
Статистиканы қолдануда кездейсоқ қатені минимизациялау, мәліметтерді талдауы, оптимальды зерттеу әдісі жолымен іске асырылады.
Зерттеу сенімділігі (internal validity) нақты сұрыптауға қатысты алынған нәтижелердің ақиқаттылығымен анықталатын зерттеулер
Талдап қорыту (Обобщаемость) (external validity, or generalizability) – нақты зерттеу нәтижесінің басқа топ науқастарына қолданылу мүмкіндігін анықтайтын сыртқы сипаттама.
5.Жағдайды сипаттау және жағдай сериясын сипаттау зерттеу түрлері туралы не білесіз?
6.Дәлелді медицина дамуының алғышарттары туралы айтып беріңіз.
Медицинаның негізі Гиппократтан бастап осы заманға дейін сол бұрынғы қалпында.Дәрігерлер мен пациенттің алдындағы осыдан мың жыл бұрын тұрған сұрақ осы күнге дейін сақталған: Қандай диагноз? Қалай емдеу керек?
Аурудың болжамы қандай?
Сол сияқты медицинаның мақсаттары да өзгеріссіз қалды:
1.аурудан азап шегуді жеңілдету
2.ағзалардың қызметін қалпына келтіру
3.мезгілсіз өлімнің алдын алу
Осы сұрақтарға жауап бергенде фундаментальды зерттеулер мен жеке клиникалық тәжірибеге сүйенеміз, бірақ сонда да клиникалық қателерді болдырпау ,кейде, мүмкін болмайды.
Клиникалық сұраққа жауапты дұрыс табу дәрігердің алдында тұрған сұрақтың қаншалықты ауырлығына және тәжірибесіне байланысты. Дәрігердің күнделікті жұмысы - нақты науқастың проблемасын шешу.
20- шы ғасырдың соңында денсаулықты жоғары сапада сақтауды қамтамасыз ету үшін әлемнің барлық мемлекеттері медициналық көмекке кететін шығынды бақылауда көптеген қиындықтарға кездесті. Медициналық көмекке қойылатын талаптар мен денсаулықсақтау ресурстарының арасында сәйкестік болмауына байланысты іс-шараларды таңдағанда олардың клиникалық ең тиімдісін қолдану керектігін түсіну қажет. Осы күнге дейін ғылыми ізденістердің стратегиясын құру кезінде де фармацевтикалық фирмалардың ықпалы бар.Мысалы, бірде-бір ғылыми конфереция, тіпті, халықаралық конгрестердің өзін өткізу үлкен фармацевтикалық фирмалардың ( спонсорлық )көмегінсіз болмайды. Кейде олар ғылыми форумдардың тақырыбын өздерінің жаңа препараттарын жарнамалаумен байланыстырады және көптеген әртүрлі ғылыми зерттеулерге тапсырыс береді, сондықтан оны орындаушылар сол фирмалардың препараттарын еріксіз жарнамалайтын болады. Бұл жағдай медициналық аппаратуралар мен құрал-жабдықтар жасайтын фирмаларға да қатысты. Осы проблемалардың шешімін табу үшін xx ғасырдың 90 –жылдары evidence based medicine - дәлелдерге негізделген медицина немесе дәлелді медицина (ДМ) пайда болды. ДМ дәрігерге өзінің күнделікті жұмысында ғылыми зерттеулердің ең тиімді нәтижесін таңдауға мүмкіндік береді. ДМ №1 ЖДП кафедрасында «Жалпы медицина», «Қоғамдық денсаулық сақтау», «Фармация» мамандықтары бойынша 3курс студенттеріне басқа негізгі пәндермен қатар беріледі.(клиникалық ойлау қабілеті әлі қалыптаспаған, науқастың емі туралы шешім қабылдауға ескі стереотиптің әсері болмайды.)
7.Жағдай және бақылау зерттеу типі туралы не білесіз?
Оның артықшылықтары,кемшіліктері
Жағдай бақылау-анализдік(сараптау) ретроспективті зерттеулерге жатады.Популяциядан зерттелетін ауруы бар және ауруы жоқ кісілер іріктеліп алынады.Зерттеуге 2 топ алынады:
1)тәжірибе тобы зерттелетін ауруы бар
2) бақылау немесе салыстыру тобы зерттелетін ауруы жоқ
Зерттеуге қатысатындарды архив материалдарынан алады немесе сұрастыру арқылы іріктейді, сосын болжанған фактордың әсерін, аурудың себебін ретроспективті зерттейді. Бұл зерттеу аурудың этиологиясы туралы гипотезаны тексеруге көмектеседі.
Алғашында аурудың жағдайын анықтайды (зерттеліп жатқан ауру анықталған науқастарды таңдау)
Қауіп факторы жайында мүмкін болатын ретроспективті гипотеза анықталады
Аталған ауруы жоқ, бірақ басқа белгілері бойынша ұқсас келетін бақылаудағы науқастар тобын анықтап алады
Осы топтарда қауіптілік факторының бар немесе жоқтығын анықтайды
Зерттеу кезінде барлық қорытынды белгілі
рек жағдайларды зерттеуге,сонымен қатар зерттеу кезінде тез қорытынды алуға қолайлы
Этиология жайындағы сұраққа жауап ретінде жақсы келеді
«Жағдай-бақылау» зерттеуінің артықшылықтары:
Зерттеудің орындалуы жеңіл, арзан,жылдам.
Ұзақ уақытты керек етпегендіктен тез таралатын (вспышка) ауруларды зерттеуде көмек береді.
«Жағдай-бақылау» зерттеуінің кемшіліктері:
Зерттеуге қатысатындарды таңдауда жүйелі қате кетуі мүмкін
Барлық талаптарға жауап беретін бақылауға қажетті жағдайдың санын табу қиын.
Ретроспективті ерекше көріністер арасындағы уақытша байланысты нақты тіркеуге мүмкіндік бермейді
Бағалаудағы мүмкін болатын қателіктер
Салыстыру топтарын «жасанды» жинақтау
8. Рандомизацияланған контрольды зерттеу, квазирандомизацияланған контрольды зерттеу анықтамаларын және айырмашылықтарын айтып беріңіз
Рандомизациялық бақылаулы сынақтар (зерттеулер) - РБС
РБС– кәзіргі уақыттағы медицина ілімінде клиникалық тиімділікті бағалауда жалпы мойындалған ғылыми зерттеулердің бірден – бір нақты әдісі.
Рандомизация – бұл сынаққа қатысушыларды топтарға бөлінуінің кездейсоқ реттілігін айқындауда қолданылатын әдіс. (rand – франц. – жағдай).
Алғашқы рет РБС 1948 ж. жүргізілді - British Medical Research Council туберкулезда қолданылатын стрептомицин тиімділігі бойынша кәзіргі ауқыт талабына сай рандомизация әдістері мен статистикалық сараптау жүргізілген сынағының қорытындысын басылымға шығарды (ең бірінші рет жасалған бақылаулы сынақ болып саналады) (В.В. Власов, 2005).
РБС- емді бағалау көрсеткіштері
Зерттеу құрылымы
1. Бақылау (салыстырмалы) топтың болуы.
2.Науқастар іріктелуінің нақты көрсеткіштері (сынаққа алынуы мен шығарылуы).
3. Науқастарды зерттеуге рандомизация топтарына бөліну алдына дейін алу.
4. Науқастарды топтарға кездейсоқ (арнайы көрсеткіштерге байланысты емес) бөлу (рандомизация)
5.«Жасырын» түрде емдеу
6.Ем нәтижесін «жасырын» түрде бағалау
Зерттеу құрылымы - нәтижелерді қорытындылау
7.Емнің жанама әсері мен асқынулары туралы мәлімет
8.Сынақ барысында шығып кеткен науқастар туралы мәлімет
9.Сәйкес статистикалық сараптама, қолданған мақалалар, бағдарламалар ж\е т.б. туралы мәлімет
10.Анықталған тиімділіктің өлшемі мен статистикалық нақтылығы туралы мәлімет
РБС – ақырғы нәтижелер екі топтағы науқастарда өткізілуі қажет:
• Бақылау (салыстырмалы) топ – ем жүргізілмейді немесе кәдімгі, стандарттық ем жүргізіледі әлде науқастар плацебо қабылдайды;
• Нақты (белсенді) емделу тобы –тиімділігі зерттелетін ем жүргізіледі.
Плацебо (placebo) – бұл басқа нағыз дәрінің немесе басқа шаралардың тиімділігін тексеруде әсерін салыстыратын бейтарап зат (іс-әрекет). Бақылаулы сынақтарда плацебо науқастар ем түрінен бейхабар болу үшін «жасырын» түрдегі әдістерінде қолданылады. (Мальцев В., ж\е басқ., 2001). Бұл әдіс сынақтадағы науқасқа ем алмауы қатерлі болмайтын жағдайда ғана қолданылады.
Белсенді бақылау – зерттелетін көрсеткішке тиімді әсер ететін дәрі қолданылады (жиі жағдайда жақсы зерттелген, ұзақ уақыт және тәжірибеде кеңінен пайдаланудағы дәрі – «алтын» қор дәрісі).
Салыстырмалы топтар бір келкі болуы қажет - салыстырмалы топтағы науқастар мына белгілер бойынша сәйкес және бірдей болуы қажет:
• Дерттің клиникалық ерекшіліктері және қосымша дерттер
• Жасы, жынысы, рассалық тегі
Топтардың айқындылығы
• Статистикалық көрсеткіштердің нақты болуы үшін әр топтағы науқастар саны жеткілікті болуы қажет.
• Науқастар топқа кездейсоқ бөлінуі қажет, яғни іріктелуде нәтижеге әсер ететін топ арасындағы айырмашылықтар жойылу қажет (рандомизация әдісі).
Рандомизация үшін, кездейсоқ сандар реттілігіне негізделген әртүрлі компьютерлық бағдарламалар қолданылады. Рандомизациямен қатар негізгі мен салыстырмалы топтарды құруда стратификация әдісін қолданады. Стратификация әдісі ем нәтижесіне нақты әсер ететін жағдайдарды ескере отырып науқастарды топтар бойынша тең бөлуді қактемесіз етеді (мысалы, жалпы популяцияға сәйкестіру үшін).
Жасырын әдісі – қатысушылар жағынан ем нәтижесіне арнайы немесе арнайы емес әсер ету мүмкіншілігін азайту мақсатында, яғни субъективті қатерді жойю, дәйектемелі медицинада «жасырын» әдісі (ағылш.blinding) қолданылады.
9.Ғылыми ақпараты жүйелі шолу және мета-анализ, оның негізгі анықтамасын және сипаттамасын айтып беріңіз
Метаанализ (ағылмынша. meta analysis) - ұғымы ғылыми жалғастыру. Бір немесе бірнеше өзара байланысты бірнеше зерттеулердің нәтижелерін білдіреді статистика бірлестігі әдістермен тексеру үшін ғылыми түрде есептеледі.
Осы зерттеулердің нәтижелері жарияланған бірегей зерттеулер, не бір проблемаға арналған бастапқы деректерді жинақтайды метаанализе не пайдаланады (екінші) [1]. Жиі метаанализ міндетті құрамдас бөлігі болып табылады, бірақ ол жүйелі түрде шолу.
Американдық санақпен жалғау "термині метаанализ" ипотека алуға Глассом
Қайшылықтар мен түсінікті бола алмайды немесе бөлім бап бар анық.
Бұл қарама-қайшылықты шешуі керек пайдалана отырып, беделді көздер бар немесе оларды неғұрлым нақты түзу дәйектеме келтіріп. Талқылау бетінде тиіс мәліметтер.
1904 жылы Карл өзінің бірінші метаанализ Пирсоном жүзеге асырылды, ол азғантай зерттеулерге іріктеу мөлшері төмен статистикалық қуатын проблемасын шешуге тырысты. Пирсон талдады бірнеше зерттеулердің нәтижелері үшін неғұрлым нақты деректер алуға [3] [4]. 1940 бірінші басылымында экстрасенсорного метаанализ жүргізілді (ағылмынша. Extra-sensory perception years after sixty), онда ұқсас эксперименттер, алпыс жыл қабылдау нәтижелері тәуелсіз зерттеушілер орындалған біріктірілді. Кітап авторлары - психологтар Дьюка университеті - Джозеф Пратт және Джозеф Райн с тең авторлары [5]. Қабылдау туралы баптарының негізінде жарияланған деректер бойынша 1882 және 1939 басталған кезеңде орындалған метаанализ 145 экстрасенсорном қамтыған әсерін бағалауды жарияланбаған. Осы жылдарда, Ф. Л. Д. В. Глассом Шмидтом білім беру саласындағы зерттеулерге талдамалы әдістері жалғасып анағұрлым күрделі енгізді, Дж. Е. Хантером.
Қазіргі заманғы санақпен формализовавшим метаанализа негізін қалаушы және бірінші болды, бұл әдіс қазіргі заманғы Джин Гласс пайдалану болып есептеледі. Терминнің бірінші пайдалану Oxford English сөздік сәйкес 1976 жылы болған. [2] Глассом [6]. Статистикалық жұмыстар Nambury Larry V. Hedges Cooper Ingram, Harris, S. Raju метаанализу арналған айтарлықтай болды деген теория, John Jacob, Robert Rosenthal Frank L. Schmidt, Thomas C. Chalmers Cohen Hunter Olkin E.,.
Қазіргі уақытта дәлелді медицинаға метаанализ эпидемиологияға және кеңінен пайдаланылады.
Мета-анализ -бірнеше клиникалық сынаманың біріктірілген қорытындыларының сандық анализі.
Жеке сынамалардың статистикалық анализі
Бірінші Мета – анализ- ХХ ғасырдың басы, Karl Pearson, ішек лихорадкасының алдын алудың нәтижелілігін зерттеген.
Мета-анализ бірнеше зерттеулердің нәтижесін жалпылау және зерттеу нәтижелерінің дәлелділігін жоғарылату үшін қолданылады.
Мета-анализ - бұл бір медициналық әрекетті бірнеше клиникалық зерттеулерден өткізіп, оның қорытындыларын біріктіріп, сандық талдау жүргізу.Талдаудың бұл түрі іріктеу көлемінің ұлғаюына байланысты әр жекеленген зерттеулерге қарағанда, статистикалық мүмкіндігі зор, сол сияқты емдеу,алдын-алу және диагностикалық шаралардың пайдалыларын таңдауда маңызды.
Мета-анализдің 3 негізгі этапы бар:
1) таңдалған тақырып бойынша ең сенімді мақалаларды жинау
2) мақалалардың бұрын бекітілген критерийлерге сәйкестігін бағалау:зерттеу әдісі, мәліметтерді жинау әдісі, пациенттердің саны бойынша
3)көптеген зерттеулердің сандық нәтижесін біріктіру арқылы, жекелеген зерттеулерге қарағанда, статистикалық маңызы зор, бір үлкен зерттеу құрастырылады.Мета анализдің қорытындысы кесте(график) түрінде беріледі. Біздің кафедрада екіншілікті зерттеу түрлерін өткенде мета анализдер берілген бірнеше мақалалар талданады.(нормограмма түсіндірілгеннен кейін)Сондықтан мақала ағылшын тілінде болса да, зерттеудің нәтижесі кесте(график) түрінде берілгендіктен, студенттерге түсінікті.
Мета-анализдің кезеңдері:
анализдің негізгі мақсатын анықтау
нәтижелерін бағалау әдістерін таңдау
ақпараттарды жүйелі түрде іздеу
сандық ақпараттарды жалпылау
оны статистикалық әдістердің көмегімен талдау
нәтижелерді интерпретациялау
Мета-анализдің артықшылығы:
бұл әдіс әртүрлі білім көздерінен алынған ақпараттарды ғылыми негіздеп, ұдайы толықтыру жолдарымен жалпылап отырады
зерттеулердің статистикалық шынайы емес мәліметтерін біріктіргенде, шынайы мәлімет алынуы мүмкін
жекеленген топтағы науқастар терапиясының нәтижелерін болжауға және болашақтағы зерттеулердің гипотезасын тексеруге мүмкіндік береді.
мүмкін болатын қателерді болдыртпайды
нәтижені тура бағалайды
ашық жасалады
Мета-анализдің кемшілігі:
автор оң нәтижелерді баспаға жариялап, теріс нәтижелерді жасыруы-
мета –анализ нәтижелерінің бұрмалануына әкеледі
ақпаратты іздеуді соңына дейін жүргізбеу және білім көздерін дұрыс таңдамау нәтижелердің бұрмалану себептері болады.
Мета-анализ жүргізу кезінде кездесетін қиындықтар:
зерттеу түрлерін таңдау, табу
ақпараттың біркелкі болмауы
маңыздаы ақпараттың жоғалып қалуы
салыстырылатын топтар дұрыс сәйкестікпен талданбайды
Кумулятивті мета-анализ жаңа мәліметтер пайда болған кезде жинақталған мәліметтердің кумулятивті қисығының пайда болуын қамтамасыз етеді.
Проспективті және ретроспективті мета-анализ жаңа нәтижелер мен ескі нәтижелерді біріктіреді.
Жекеленген мәліметтердің мета-анализі - жекелеген науқастардың емдеу нәтижелерін зерттеуге негізделген талдау.
10.Дәлелді медицинаның бес сатысын атап шығыңыз және оларға түсіндірме беріңіз.
Медик-студенттер ,әсіресе, кіші курстарда шынайы медициналық мақалаларға өте аз мән береді.Мұның себебі көп, дегенмен, ең бастысы олар науқасты емдеу және олармен байланысты мәселелерді шешуге қатыспайды. Оқу бағдарламаларында белгілі бір тапсырмаларды шешу тапсырылған күннің өзінде студенттерді бірінші болып қызықтыратын нәрсе- қалыпты физиология және жеке бір аурулар мен жағдайлардың жалпы патофизиологиялық механизмі. Негізгі принциптермен танысқан соң диагностика әдістері мен емнің болжамын талқылауға кезек келеді. Студенттер белгілі бір науқас үшін маңызды мәселелерге тап келгенде ғана мынадай сұрақтарға қызығушылық танытады, мәселен: қант диабеті ағымының ерекшеліктері, науқастағы полиурияның себептері мен емдеу тактикасы сияқты. Ал күнделікті жауапкершілікті мойнына алып,клиникалық шешімдерді қабылдайтын тәжірибелі дәрігерлерде, керісінше, басқаша сұрақтар туындайды.Оларды ауруларды диагностикалау принципі емес, белгілі бір диагностикалық тесттің нәтижесін интерпретациялау көбірек қызықтырады, сол сияқты созылмалы аурудың жалпы болжамы , нақты бір науқастың келешегі, барлық емдеу әдістерінің түрлері емес, екі альтернативті варианттардың салыстырмалы артықшылықтары мен кемшіліктеріне көңіл бөледі.
Студенттерде туындайтын сұрақтарды «жалпы» сұрақтарға, ал дәрігерлерде туындайтын сұрақтарды «жеке» сұрақтарға жатқызуға болады. Көптеген жағдайларда, жеке сұрақтарды сауатты құрастыру, жалпы сұрақтарды нақты түсінген жағдайда ғана мүмкін болады.
Дұрыс қойылған сұрақтар бүкіл дәлелді медицинаның негізін құрайды.
Дұрыс құрастырылған сұрақ науқастың бірінші кезектегі мүддесіне көп көңіл бөліп, күткен жауаптың оптимальді түрін анықтайды және уақыт үнемделеді.