Алгоритм оказания неотложной помощи

Гипертонический криз

Гипертонический криз–это клинический синдром, характе-ризующийся внезапным и значительным повышением АД выше индивидуально привычных значений у больных, стра­дающих артериальной гипертензией, и сопровождающийся синдромами цереб­ральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Не всякое повышение АД следует расценивать как состояние гипертониче­ского криза (ГК), при этом не обнаружено зависимости между уровнем АД и тяжестью криза. В период криза всегда возникают нарушения и поражения раз­личных органов и систем организма, которые не характерны для стабильного течения гипертонической болезни.

Гипертонические кризы могут возникать при любой степени тяжести артериальной гипертензии. Основную роль играет скорость подъема АД и состоя­ние мозгового кровотока. Диагностика гипертонического криза не всегда про­ста. В Московском НИИ им.
Н. В. Склифосовского разработаны следующие кри­терии гипертонии-ческого криза:

· относительно внезапное начало;

· индивидуально высокий подъем АД;

· появление жалоб сердечного, мозгового или общевегетативного характера.

Этиология.Причины развития кризов разделяют на эндогенные и экзогенные:

1) эндогенные – это дисгормональные нарушения, острая ишемия сердца или головного мозга, длительное примене­ние некоторых препаратов (симпатолитиков);

2) экзогенные: психоэмоциональный стресс, метереологические влияния, избыточное потребление соли, воды и кофе, физические перегрузки. Гипертонический криз может вызывать прием некоторых препаратов (индометацина, антидепрессантов) или внезапная отмена гипотензивных препаратов.

Патогенез. Наиболее важными патогенетическими факторами ГК являются:

· повышенная активность периферической нервной системы;

· нарастающая задержка в организме ионов натрия и воды;

· активация гладких мышц артерий;

· активация ренин-ангиотензин -альдостероновой системы.

В основе гипертонического криза лежат два основных механизма:

1) сосудистый – повышение общего периферического сопротив-ления сосудистого русла;

2) кардиальный – увеличение сердечного выброса за счет по-вышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда.

Клиническая картина. В клинической картине криза на первый план выступают сим­птомы, связанные с повышением АД. Следует учитывать, что абсолютные величины как максимального, так и минимального давления, не играют решающей роли. Важна прежде всего быстрота нарастания давления (минуты или часы, но не сутки). Гипертонический криз обычно возникает более или менее внезапно. Повышается, как правило, и максимальное, и минимальное давление, но в разной степени, поэтому пульсовое давление мо­жет увеличиваться и уменьшаться.

При гипертонических кризах у больных выражена го­ловная боль. Она резко усиливается или появляется, если ее до этого не было. Интенсивность головной боли такова, что для больного мучителен любой шум и любое движение. Головокруже­ние, нарушение равновесия, ощущение, что «все плывет кругом», являются частыми жалобами больных во время криза. К мозговым симптомам криза относятся тошнота и рвота. Соче­тание их с головной болью при тяжелом общем состоянии боль­ного может свидетельствовать о повышении внутричерепного дав­ления и развитии отека мозга.

Развитие криза нередко сопровождает ухудшение зрения, которое является следствием изменений глазного дна (спазм сосудов сет­чатки, отек дисков зрительных нервов). Степень расстройств зре­ния может быть различной: от сетки темных или светлых движу­щихся точек перед глазами до кратковременной потери зрения. К частым жалобам больных во время гипертонического криза относятся неприятные ощущения в области сердца: боль, серд­цебиение, перебои, одышка. Реже встречают­ся жалобы на боли в животе и симптом пере­межающейся хромоты как проявления сосудистых нарушений в других органах.

Непосредственное обследование больного позволяет выявить ряд характерных для криза симптомов. На первый план выступа­ют признаки нарушенной деятельности центральной и вегета­тивной нервной системы. Больные возбуждены, раздражитель­ны, кожа влажная, гиперемии-рованная. Нередко на лице, шее, груди появляются красные пятна; возникают озноб, мышечная дрожь, температура повышается до субфебрильных цифр. В других слу­чаях, наоборот, очевидно резкое угнетение нервной системы: вя­лость, оглушенность, сонливость. Могут наблюдаться мышечные подергивания и даже судороги, между присту­пами которых больной находится в коматозном состоянии.

Постоянным проявлением гемодинамических нарушений при кризе является только повышение АД, другие объективные симптомы отличаются разнообразием. Пульс нередко уско­рен, хотя часто наблюдается брадикардия и нарушения ритма.

Поскольку при гипертоническом кризе поражаются сосуды раз­личных областей, могут быть патологические изменения в разных органах.

Отмеченные разнообразные симптомы составляют характерные симптомокомплексы, что позволяет различать два вида кризов первого и второго порядков.

Гипертонический криз I порядкахарактерен для ранних стадий артериальной гипертензии. Его начало обычно внезапное, на фоне относительно удов­летворительного самочувствия с выраженным нейровегетативным синдромом (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение). Криз непродолжительный, чаще всего не более 2–4 часов. Осложнений, как прави­ло, нет. Для него характерно повышение систолического АД при нормальном или даже низком диастолическом давлении, нарастание пульсового давления, учащение пульса.

Гипертонический криз II порядкаразвивается постепенно и может длиться до нескольких суток. При этом кризе выделяют ряд синдромов:

1) водно-солевой, или отечный синдром. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Отмечается заторможенность, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентированность во времени и простран­стве. Отмечается высокое диастолическое АД (130–160 мм рт. ст.), малое пульсовое давление;

2) кардиалъный синдром. Развивается у больных при наличии ИБС. Проявляется прогрессирующей ИБС с астматическим синдромом (сердечная астма, отек легких) или нару­шением сердечного ритма;

3) эпилептиформный синдром. Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким и значительным повышени­ем АД. Прогноз при этом синдроме неблагоприятный, так как часто возникают расстройства сознания, могут возникать локальные невро­логические расстройства, тонические и клонические судороги, инсульты.

В клинической практике удобно разделение гипертонических кризов по степеням тяжести и возможным ос­ложнениям:

· легкий гипертонический криз возникает при остром подъеме АД до 4-х ч и сопровождается умеренно выраженной церебральной и кардиальной симптоматикой;

· гипертонический криз средней тяжести фиксируется при гипертензивном синдроме длительностью от 4-х часов и до 3-х сут. Отмечается выра­женная кардиальная и церебральная симптоматика;

· тяжелый гипертонический криз – имеет продолжительность более 10 су­т на фоне гипотензивной терапии и характеризуется выраженными наруше­ниями церебрального и коронарного кровообращения и (или) возникновением других осложнений.

Типичные осложнения гипертонического криза. Развитие осложнений при гипертоническом кризе наблюдается обычно при повышении АД более 220/120–130 мм рт. ст. у боль­ных с выраженными проявлениями атеросклероза. К таким осложнениям относятся:

1) острая коронарная недостаточность;

2) нарушения ритма и проводимости сердца;

3) острая левожелудочковая недостаточность;

4) динамические нарушения церебрального кровообращения, ише-мические и геморрагические инсульты, отек головного мозга;

5) расслаивающая аневризма аорты;

6) отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку;

7) острая почечная недостаточность;

8) кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные.

При купировании гипертонического криза необходимо пользоваться про­граммами медикаментозного лечения, в основе применения которых ле­жит не уровень АД, а характер возникающих поражений органов.

Программа экстренного купирования гипертонического криза применяется при необходимости снижения АД за 10–15 мин у больных при злокачественном течении артериальной гипертензии или осложнениях гипер­тонических кризов, при токсикозе беременных, трансплантации почек, тяжелом гипертоническом кризе.

Однако следует помнить, что снижение систолического АД не должно быть быстрее, чем 5 мм рт. ст. в минуту. При быстром снижении артериального давления (за 10–20 мин) его не следует снижать бо­лее, чем на 25 %от исходного уровня. Последующее снижение должно выпол­няться медленнее, за 1–1,5 ч, а в некоторых случаях и за 24–48 ч. В про­тивном случае гипотензивная терапия может быть причиной декомпенсации церебрального, коронарного или почечного кровотока.

Гипертонический криз относят к состояниям, пред­ставляющим непосредственную угрозу жизни больного и требу­ющим неотложной терапии. При неосложненном гипертоническом кризе лекарственное лечение не должно быть слишком агрессивным, необходимо снизить АД в течение 24–48 ч на 20–25 %. Следует помнить о возможных ос­ложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикамен­тозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.

Поскольку снижение давления тем не менее может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении. Повышение АД, не со­провождающееся клиникой гипертонического криза, в подавля­ющем большинстве случаев вообще не нуждается в неотложной лекарственной терапии.

В настоящее время имеется достаточный выбор средств для быстрого снижения АД.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Терапию неосложненного гипертонического криза целесо­образно начинать с приема 10–20 мг нифедипина (коринфара) под язык. В большинстве случаев через 5–30 мин начинается постепенное падение АД (на 20–25 %) и улучшается самочувствие паци­ентов. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно по­вторить через 30 мин.

2. Несколько менее эффективен прием под язык каптоприла (капотена) в дозе 25–50 мг, реакция на этот препарат недостаточно предсказуе­ма (возможно развитие коллапса). Сублингвальный прием клонидина (клофелина) не имеет преимуществ перед нифедипином. Его гипотензивный эффект также плохо предсказу­ем, а вероят­ность развития побочных эффектов высокая (вызывает сухость во рту, сонливость, коллапсы).

3. Можно также принять 10–20 мг пропранолола (анаприлина, обзидана) под язык.

4. Из отвлекающих процедур применяют горчичники на заты­лок, на поясницу и к ногам, холод к голове при сильных голов­ных болях, горячие ножные ванны.

5. Целесообразно использова­ть пиявки (каждая пиявка высасывает в среднем 40–45 мл кро­ви) как медленное кровоизвлечение, сопровождающееся выделе­нием в кровь гирудина, препятствующего развитию тромбоза. Пос­леднее имеет существенное значение, поскольку свертываемость крови при гипертоническом кризе повышена.

6. Весьма безопасным и эффективным средством для плавного снижения АД следует считать ингибиторы ангиотензин-превра­щающего фермента для парентерального применения, в частно­сти энап.

7. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой раз­вития острого нарушения мозгового кровообращения целесооб­разно внутривенно ввести дибазол (5–10 мл 0,5%-ного раствора), сульфат магния, эуфиллин. Дибазол оказывает умеренное ги­потензивное действие – резкое снижение АД может в этой ситу­ации ухудшить состояние больного. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его осо­бенно показано при гипертоническом кризе, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД.

8. Применение мочегонных средств показано при сопутствую­щей кризу картине отека мозга или острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких). Лазикс (фуросемид) вводят внутривенно струйно 2–6 мл.

9. При выраженном возбуждении, страхе и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и т. д.) применяются препараты, обладающие успокаивающим и снотворным действием, например диазепам (седуксен, реланиум) по 2,0 мл внутримышечно.

Лечение гипертонического криза предусматривает, помимо применения эффективных гипотензивных средств, отвлекающих процедур, успокаивающей и симптоматической терапии, создание больному полного физического и психического покоя.

Купирование гипертонического криза легкой степени у больных может быть амбулаторным. Однако при этом должно быть тщательное наблюдение участковым терапевтом в последующие дни. При повторных повышениях АД, гипертонических кризах II порядка и осложнениях необ­ходима госпитализация. Стационарное обследование и лечение обязательно и при учащении гипертонических кризов. Через 5–8 часов после купирования гипертонического криза все больные должны быть обследованы в целях исключения выраженных ортостатических реакций и других осложнений.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ.
О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течении гипертонической болезни или симптоматической болезни АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения.
Домедикаментозная помощь: положить в постель с поднятым подголовником, свежий воздух, горчичники на затылок и икроножные м-цы, горячие горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холоодный компресс к голове.
Препараты для экстренного снижения АД: клофелин (в/в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия - в/в капельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин - в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы (пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии - снижение на кончике иглы), мочегонные (20-60 мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы (обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %.
В случае повторного гипертонического криза: сочетание нескольких препаратов (дибазола, аминазина, лазикса, пентамина).